Artikel 1

1 De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Wet verklaringen van overlijden BES, worden vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen A respectievelijk B.

2 De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES worden vastgesteld volgens de bij dit besluit gevoegde modellen C respectievelijk D.

3 Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform het bij dit besluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van de verklaring, in een enveloppe overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de enveloppe overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens, aan de Inspecteur van de Volksgezondheid.

Artikel 2

Dit besluit berust op artikel 2, derde lid, van de Wet verklaringen van overlijden BES.

Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit verklaringen van overlijden BES.

Bijlage › Model A — (P.B. 1959, No. 4) › VERKLARING VAN OVERLIJDEN als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

VERKLARING VAN OVERLIJDEN als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

Bestemd voor de Burgerlijke Stand

Naam: ....................................................................................................................................

Voornamen: ....................................................................................................................................

Geslacht: mannelijk / vrouwelijk*

Geboortedatum: .....................................................................................................................

Datum van overlijden: .................................................om ..............................................uur

Plaats van overlijden: ..............................................................................................................

Woonadres: ..............................................................................................................................

Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig*

Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig*

Na persoonlijke schouwing.

De geneesheer,

....................................................

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

Bijlage › Model B — (P.B. 1959, No. 4) › VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTE als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTE als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

Bestemd voor de Burgerlijke Stand

Geslacht:

..........................................................................................................................

Geboortedatum en -uur: ................................................................................

Adres van geboorte: ..........................................................................................................................

Naam vader: ...........................................................................................................................

Naam moeder: ...........................................................................................................................

Na persoonlijke schouwing.

De geneesheer, .............................................

Bijlage › Model C — (P.B. 1959, No. 4) › DOODSOORZAAKVERKLARING als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

DOODSOORZAAKVERKLARING als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen | Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid

N.B. Naam van de overledene niet vermelden

Naam van overledene: ................................................................

Natuurlijke dood

Leeftijd:.................................................. | 1.A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had ............................................. ....................................................

Datum van overlijden:...................................................

Adres van overlijden:................................................... | B............................................................ (veroorzaakt door/gevolg van) ...............................................

C.............................................................(veroorzaakt door/gevolg van) ...............................................

2. Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden, welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan .............................................................. ........................................................................

Doodsoorzaak | Niet natuurlijke dood

1. A. ....................................................... | 1. Oorzaak: zelfmoord/doodslag/ongeval .........................................................

B. ...........................................................

C. ........................................................... | 2. Wijze waarop het ongeval plaats vond .............................................................

2. ............................................................

3. Aard van het letsel ..............................

Niet natuurlijke dood | Geslacht: mannelijk/vrouwelijk

1. ............................................................. | Leeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen

2. ............................................................. | Voor kinderen jonger dan 7 dagen:

3. ............................................................. | A. Geboortegewicht ..............gram

B. Duur zwangerschap moeder......... weken

De geneesheer, ...........................................

Bijlage › Model D — (P.B. 1959, No. 4) › DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN** als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN** als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES.

In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen | Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid

Geslacht: mannelijk/vrouwelijk*

Geboortedatum:............................................

Geboorteplaats: ziekenhuis/kraamkliniek

niet in

Indien niet in ziekenhuis (kraamkliniek):

Medische hulp aanwezig bij de geboorte:

* dokter/vroedvrouw/verpleegster/geen

Geslacht:.................................................... Geboortedatum en -uur............................... Adres van geboorte:.................................... Naam vader: .............................................. | Type geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s), waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s)

Naam moeder............................................. Doodsoorzaak:............................................ | Duur zwangerschap van de moeder: ......... weken.

Doodsoorzaak:

Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling:

* Doorhalen wat niet van toepassing is.

** Definitie levenloosgeborene:

onder levenloos geborene wordt verstaan een vrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond.

De Geneesheer,

Bijlage › DIENST › Model E — (P.B. 1959, No. 4)

Model E — (P.B. 1959, No. 4)

Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.

Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand

te

Naam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind ...................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Strook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de enveloppe zijn ingevuld.

Bijlage › DIENST › Model F — (P.B. 1959, No. 4) › (Voorzijde) › INSPECTIE VAN DE VOLKSGEZONDHEID › DOODSOORZAAKVERKLARING model C of D

DOODSOORZAAKVERKLARING model C of D

Naam van het district en/of eiland | Nummer kaart A: ...................

waar het overlijden resp. de levenloze | Nummer kaart B: ...................

geboorte plaats had: ...........................

................................................................

Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand.

Mag UITSLUITEND geopend worden door de Inspecteur van de Volksgezondheid.

Bijlage › DIENST › Model F — (P.B. 1959, No. 4) › (Achterzijde)

(Achterzijde)

Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen.

In te vullen door de Burgerlijke Stand

Geslacht:

Geboortedatum:

Geboorteplaats/Land:

Nationaliteit:

Woonplaats:

Beroep:

Datum van overlijden

(eventueel levenloze geboorte):

Burgerlijke Staat:

Voor kinderen beneden 1 jaar en voor

Levenloos geborenen: wettig/onwettig