wetzoeker

DOODSOORZAAKVERKLARING als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de Wet verklaringen van overlijden BES. Besluit verklaringen van overlijden BES

In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen | Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid

N.B. Naam van de overledene niet vermelden

Naam van overledene: ................................................................

Natuurlijke dood

Leeftijd:.................................................. | 1.A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had ............................................. ....................................................

Datum van overlijden:...................................................

Adres van overlijden:................................................... | B............................................................ (veroorzaakt door/gevolg van) ...............................................

C.............................................................(veroorzaakt door/gevolg van) ...............................................

2. Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden, welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan .............................................................. ........................................................................

Doodsoorzaak | Niet natuurlijke dood

1. A. ....................................................... | 1. Oorzaak: zelfmoord/doodslag/ongeval .........................................................

B. ...........................................................

C. ........................................................... | 2. Wijze waarop het ongeval plaats vond .............................................................

2. ............................................................

3. Aard van het letsel ..............................

Niet natuurlijke dood | Geslacht: mannelijk/vrouwelijk

1. ............................................................. | Leeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen

2. ............................................................. | Voor kinderen jonger dan 7 dagen:

3. ............................................................. | A. Geboortegewicht ..............gram

B. Duur zwangerschap moeder......... weken

De geneesheer, ...........................................

Regeling
Besluit verklaringen van overlijden BES
Soort
AMvB-BES
Geldend vanaf
10-10-2010
BWB-id
BWBR0028514
Versie
2010-10-10_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl