wetzoeker

AANVRAAG MODELTOELATING SPEELAUTOMAAT Speelautomatenregeling 2000

Naam bedrijf: | _________________________________________________

Contactpersoon: | _________________________________________________

Adres: | _________________________________________________

Postcode: | _____________________ | Woonplaats: | _____________________

Telefoon: | _____________________ | Fax: | ___________

Soort speelautomaat:

□ | kansspelautomaat bestemd voor opstelling in speelautomatenhal

□ | kansspelautomaat niet bestemd voor opstelling in speelautomatenhal (horeca)

□ | behendigheidsautomaat

Naam automaat: | _________________________________________________

Fabrikaat: | _________________________________________________

De volgende personen worden gemachtigd met de keuringsinstelling in contact te treden over deze keuring:

Naam | | Functie

1. ____________________________ | ____________________________

2. ____________________________ | ____________________________

3. ____________________________ | ____________________________

4. ____________________________ | ____________________________

De volgende organisatie/personen worden gemachtigd tot het aanvragen van merktekens (een separate mededeling hiervan aan onze Minister van Economische Zaken is noodzakelijk, zie art 30r, tweede lid, van de Wet op de kansspelen)

Naam | | Functie

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

Ondergetekende verleent de keuringinstelling de nodig medewerking en verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en alle voor een goede beoordeling nodige gegevens/bijlagen te hebben meegestuurd.

Naam: | ___________ | Plaats: | ___________

Functie: | ___________ | Datum: | ___________

Handtekening: | ____________________________

De persoonsgegevens op dit formulier worden verwerkt in de administratie. Deze gegevens worden voor geen ander doel gebruikt dan voor een goede uitvoering van titel VA van de Wet op de kansspelen.

Regeling
Speelautomatenregeling 2000
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
01-01-2014
BWB-id
BWBR0011382
Versie
2014-01-01_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl