Artikel Speelautomatenregeling 2000
bij de Speelautomatenregeling 2000
voor een exploitatievergunning als bedoeld in artikel 30h van de Wet op de kansspelen.
(met schrijfmachine of blokletters invullen)
1 Gegevens aanvrager
(Handels)naam aanvrager: .......................................................................
¹) Gelieve hier in te vullen de (handels)naam op de inschrijving Kamer van Koophandel die op de vergunning dient te komen.
Adres: .............................................................................
Postcode en Plaats: .........
Gemeente: ..............
Telefoonnummer: ... ...............
Eventueel e-mailadres: ......................................
Indien natuurlijke persoon
geboortedatum en plaats: ...............................................
Indien de aanvrager een natuurlijke persoon is, dient een Verklaring omtrent het gedrag van deze persoon, verleend door de gemeente te worden meegezonden.
Correspondentieadres:
Adres: .......................................
Postcode en Plaats: ...........................
Gemeente: .............................
Telefoon: .................
Factuuradres:
Adres: ...............................................
Postcode en Plaats: .........................................
Gemeente: ..................
Telefoon: ....................
2 Gegevens beheerder
Naam: .........................................
Adres: .........................................
Postcode en Plaats: .........................................
Gemeente: .........................................
Telefoon: ..............................
Geboortedatum en –plaats: .........................................
Een Verklaring omtrent het gedrag van de beheerder, verleend door de gemeente dient te worden meegezonden.
3 Gegevens bedrijfsleider
Naam: .........................................
Adres: .........................................
Postcode en Plaats: .........................................
Gemeente: .........................................
Telefoon: .........................................
Geboortedatum en –plaats: .........................................
Een Verklaring omtrent het gedrag van de bedrijfsleider, verleend door de gemeente dient te worden meegezonden.
4 Indien aanvrager rechtspersoon is (bijv. N.V. of B.V.)
Statutaire naam: .........................................
Rechtsvorm: .........................................
(afschrift van de statuten meezenden)
5 Inschrijving bij de Kamer van Koophandel te: .........................................
Nummer van inschrijving in het handelsregister:
(afschrift van de inschrijving meezenden) .........................................
6 Gegevens van de werkplaats voor onderhoud en reparatie van speelautomaten,
bedoeld in artikel 8 van het Speelautomatenbesluit 2000: 2)
²) Gelieve hier te vermelden hetzij de gegevens van de eigen werkplaats hetzij de gegevens van de werkplaats van een derde die permanent ingeschakeld wordt voor onderhoud en reparatie.
Adres:
Postcode en Plaats:
Gemeente:
Telefoonnummer:
Oppervlakte van de werkplaats :.............m2
N.B. Indien u gebruik maakt van een werkplaats bij derden dient u ons hiervan een service-overeenkomst te sturen.
Namen van de personen en functies die met de dagelijkse leiding van
de onderneming belast zijn:
Naam:
Functie:
Naam:
Functie:
Aldus naar waarheid ingevuld.
Plaats:
Handtekening:
Datum:
Naam:
Terugzenden aan: Verispect B.V. t.a.v. Afdeling Toezicht Kansspelen Postbus 654 2600 AR Delft Tel. 015-269 17 07 Tel. 015-269 16 02
De persoonsgegevens op dit formulier worden verwerkt in de administratie. Deze gegevens worden voor geen ander doel gebruikt dan voor een goede uitvoering van titel VA van de Wet op de kansspelen.
- Regeling
- Speelautomatenregeling 2000
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 01-01-2014
- BWB-id
- BWBR0011382
- Versie
- 2014-01-01_0