Bijlage B / Annexe B Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen
Aanvraagformulier bedoeld in artikel 4, tweede lid, en artikel 5, tweede lid, van de Uitvoeringsovereenkomst
Formulaire de demande visé à l’article 4, paragraphe 2, et article 5, paragraphe 2, de l’Accord d’exécution
[Contactgegevens van de bevoegde dienst van de zendstaat verantwoordelijk voor de begeleiding, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]
[Coordonnées du service compétent de l’État expéditeur responsable de l’accompagnement, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]
[Contactgegevens van de bevoegde dienst van de gaststaat verantwoordelijk voor de ondersteuning, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]
[Coordonnées du service compétent de l’État d’accueil responsable du soutien, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]
Datum / Date:
Aantal pagina’s / Nombre de pages:
Voor gezien: (datum, handtekening verantwoordelijke van de bevoegde dienst van de zendstaat verantwoordelijk voor de begeleiding)
Vu: (date, signature du responsable du service compétent de l’État expéditeur responsable de l’accompagnement)
Gegevens te vervoeren onderdaan/onderdanen van een derde land/onderdaan/onderdanen van een Benelux-land Données concernant le(s) ressortissant(s) de pays tiers / le(s) ressortissant(s) d’un pays du Benelux à transporter
Naam (namen) | Voornaam (voornamen) | Nationaliteit | Geboortedatum | Geboorteplaats | Kenmerk van betrokkene
Nom(s) | Prénom(s) | Nationalité | Date de naissance | Lieu de naissance | Caractéristique du/de la ressortissant(e)
Begeleidende ambtenaren van de zendstaat Fonctionnaires accompagnateurs de l’État expéditeur
Aantal / Nombre | Namen / Noms
□ in burger / en civil | □ in uniform / en uniforme
Begeleidend(e) voertuig(en) Voiture(s) accompagnatrice(s)
Type | Kenteken / Numéro de plaque d’immatriculation
□ anoniem / anonyme
□ herkenbaar / reconnaissable
De bevoegde dienst van de zendstaat, (naam medewerker)
Le service compétent de l’État expéditeur, (nom collaborateur)
...
(telefoonnummer) ... en (e-mail) ... ,
(numéro de téléphone) ... et (adresse e-mail) ... ,
heeft de intentie om bovenvermelde persoon/personen te vervoeren over het grondgebied van ... (gaststaat)
a l’intention de transporter la personne précitée/les personnes précitées sur le territoire de ... (État d’accueil)
ten behoeve van / en vue:
□ presentatie bij (naam ambassade of interviewdelegatie)
d’une présentation à (nom de l’ambassade ou de la délégation d’audition)
...
De presentatie vindt plaats op (datum, tijd)
La présentation aura lieu le (date, heure)
...
Adres (in de gaststaat) / Adresse (dans l’État d’accueil)
...
Voorziene tijdsduur van de presentatie: ... uren.
Durée prévue pour la présentation: ... heures.
□ verwijdering via ... (naam luchthaven).
d’un éloignement par le biais de ... (nom de l’aéroport).
Vluchtgegevens (vluchtnummer, datum, vertrektijd):
Données du vol (numéro du vol, date, heure du départ):
...
□ doorgeleiding naar ... (derde land grenzend aan Benelux) voor overdracht aan de verantwoordelijke autoriteiten van het genoemde derde land.
d’un transit vers ... (pays tiers frontalier du Benelux) à des fins de transfert aux autorités responsables du pays tiers précité.
Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):
Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):
...
□ Overdracht tussen lidstaten
Transfert entre États membres
Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):
Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):
...
□ Andere
Autres
...
Gegevens vervoer / Données relatives au transport
Voorgenomen verblijf op het grondgebied van de gaststaat Durée prévue de la présence sur le territoire de l’État d’accueil | tussen ... uur en ... uur entre ... heures et ... heures
Te volgen reisweg/route Itinéraire/trajet suivi
Indien het vervoer in uniform of met een herkenbaar voertuig wordt uitgevoerd: wat is daarvoor de reden? Si le transport se fait en uniforme ou avec un véhicule reconnaissable : quel en est le motif ?
Meegevoerde vrijheidsbeperkende middelen en eventuele wapens en munitie Moyens de contrainte et éventuelles armes et munitions transportés
Risicobeoordeling / Évaluation du niveau de risque
□ normaal / normal
□ verhoogd risico / accru
Verhoogd risico om volgende redenen:
Risque accru pour les raisons suivantes:
...
...
Voor akkoord / Pour accord : – Akkoord voor overdracht / Accord pour le transfert – Akkoord voor doorgeleiding / Accord pour le transit – Akkoord voor overname na verwijdering onderdaan op grond van artikel 5: overname vindt plaats op het grondgebied van Belgie – Luxemburg – Nederland (geef aan welke) / Accord pour la reprise après éloignement du ressortissant sur la base de l’article 5 : la reprise a lieu sur le territoire de la Belgique – du Luxembourg – des Pays-Bas (indiquer la réponse correcte) – Niet akkoord voor overname na verwijdering onderdaan op grond van artikel 5 / Pas d’accord pour la reprise après éloignement du ressortissant sur la base de l’article 5
Datum / Date:
In voorkomend geval, zal de staat van bestemming overeenkomstig artikel 5, lid 3, van de Uitvoeringsovereenkomst meedelen dat ze de betrokken persoon zal afhalen op het grondgebied van de staat van oorsprong, en zal zij de daartoe pertinente gegevens via dit formulier meedelen. De staat van oorsprong zal zijn akkoord geven via dit formulier.
Le cas échéant, l’État de destination communiquera conformément à l’article 5, paragraphe 3, de l’Accord d’exécution qu’il vient chercher la personne concernée sur le territoire de l’État d’origine, et transmettra les données pertinentes à ce sujet par le présent formulaire. L’État d’origine donnera son accord par le présent formulaire.
- Regeling
- Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen
- Soort
- Verdrag
- Geldend vanaf
- 01-10-2023
- BWB-id
- BWBV0007042
- Versie
- 2023-10-01_0