Bijlage A / Annexe A Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen
Aanvraagformulier bedoeld in artikel 4, eerste lid, van de Uitvoeringsovereenkomst
Formulaire de demande visé à l’article 4, paragraphe 1er, de l’Accord d’exécution
[Contactgegevens van de bevoegde autoriteit van de zendstaat, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]
[Coordonnées de l’autorité compétente de l’État expéditeur, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]
[Contactgegevens van de bevoegde autoriteit van de gaststaat, inclusief adres, telefoonnummer en e-mail]
[Coordonnées de l’autorité compétente de l’État d’accueil, en ce compris l’adresse, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail]
Datum / Date:
Aantal pagina’s / Nombre de pages:
Voor gezien: (datum, handtekening verantwoordelijke namens de bevoegde autoriteit van de zendstaat)
Vu: (date, signature du responsable de l’autorité compétente de l’État expéditeur)
Gegevens te vervoeren onderdaan/onderdanen van een derde land Données concernant le(s) ressortissant(s) de pays tiers à transporter
Naam (namen) | Voornaam (voornamen) | Nationaliteit | Geboortedatum | Geboorteplaats | Kenmerk van betrokkene
Nom(s) | Prénom(s) | Nationalité | Date de naissance | Lieu de naissance | Caractéristique du/de la ressortissant(e)
De bevoegde autoriteit van de zendstaat, (naam medewerker)
L’autorité compétente de l’État expéditeur, (nom collaborateur)
...
(telefoonnummer) ... en (e-mail) ... ,
(numéro de téléphone) ... et (adresse e-mail) ... ,
heeft de intentie om bovenvermelde persoon/personen te vervoeren over het grondgebied van ... (gaststaat)
a l’intention de transporter la personne/les personnes précitée(s) sur le territoire de ... (État d’accueil)
ten behoeve van / en vue:
□ presentatie bij (naam ambassade of interviewdelegatie)
d’une présentation à (nom de l’ambassade ou de la délégation d’audition).
...
De presentatie vindt plaats op (datum, tijd) / La présentation aura lieu le (date, heure)
...
Adres (in de gaststaat) / Adresse (dans l’État d’accueil)
...
Voorziene tijdsduur van de presentatie: ... uren.
Durée prévue pour la présentation: ... heures.
□ verwijdering via ... (naam luchthaven).
d’un éloignement par le biais de ... (nom de l’aéroport).
Vluchtgegevens (vluchtnummer, datum, vertrektijd):
Données du vol (numéro du vol, date, heure du départ):
...
□ doorgeleiding naar ... (derde land grenzend aan Benelux) voor overdracht aan de verantwoordelijke autoriteiten van het genoemde derde land.
d’un transit vers ... (pays tiers frontalier du Benelux) à des fins de transfert aux autorités responsables du pays tiers précité.
Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):
Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):
...
□ Overdracht tussen lidstaten
Transfert entre États membres
Voorgenomen moment van overdracht (plaats, datum, tijd):
Moment prévu du transfert (lieu, date, heure):
...
□ Andere
Autres
...
Risicobeoordeling / Évaluation du niveau de risque
□ normaal / normal
□ verhoogd risico / accru
Verhoogd risico om volgende redenen:
Risque accru pour les raisons suivantes:
...
...
Voor akkoord / Pour accord
Datum / Date:
- Regeling
- Uitvoeringsovereenkomst betreffende de samenwerking, begeleiding en ondersteuning in het kader van de opdrachten in toepassing van de vreemdelingenwetgevingen op het grondgebied van de Benelux-landen
- Soort
- Verdrag
- Geldend vanaf
- 01-10-2023
- BWB-id
- BWBV0007042
- Versie
- 2023-10-01_0