Bijlage 3 bij het Uitvoeringsprotocol bij de Terug- en overnameovereenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië Overeenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië betreffende de terug- en overname van onregelmatig verblijvende personen (met Uitvoeringsprotocol met Bijlagen)
INKENNISSTELLING INZAKE DE OVERDRACHT
(Art. 6 van de Overeenkomst en Art. 8 van het Uitvoeringsprotocol)
DATUM: .......... | DOSSIER NR.: ..........
UW POSITIEF ANTWOORD VAN (datum): ..........
VAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (Verzoekende Staat)
..........
Tel.: | E-mail:
AAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (Aangezochte Staat)
..........
Tel.: | E-mail:
1 – PERSONALIA VAN DE PERSOON WIENS OVERDRACHT WORDT AANGEKONDIGD
NAAM | .......... | | VOORNAMEN | ..........
.......... | | | ..........
..........
..........
GEBOORTEDATUM | .......... | | GEBOORTEPLAATS | ..........
NATIONALITEIT | ..........
ECHTGENO(O)T(E) | ..........
Naam | ..........
Geboortedatum | ..........
Nationaliteit | ..........
MINDERJARIGE KINDEREN | .......... (aantal)
Na(a)m(en) | .......... | | Geboortedatum | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
2 – DOCUMENTEN IN HET BEZIT VAN DE PERSOON WIENS OVERDRACHT IS AANGEKONDIGD
(NB – het gaat hier om datum afgifte, geldigheidsduur documenten e.d.)
1. | LAISSEZ-PASSER
afgegeven op | (datum) | | .......... | te (plaats) | ..........
geldig tot | (datum) | | ..........
2. | ANDERE (REIS)DOCUMENTEN | | | ..........
..........
..........
..........
..........
(kopieën bijgevoegd)
3 – DATUM, TIJDSTIP, PLAATS EN WIJZE VAN OVERDRACHT
DATUM EN TIJDSTIP OVERDRACHT
PLAATS OVERDRACHT
WIJZE VAN VERVOER | LUCHT/LAND/ZEE*
VERVOERMIDDEL
– AUTO | JA/NEE* KENTEKEN
– VLIEGTUIG | JA/NEE* VLUCHTNR
BEGELEIDING: | JA/NEE*
AANTAL BEGELEIDERS
NAMEN BEGELEIDERS | 1. ..........
2. ..........
REDENEN WAAROM DE TERUGNAME NIET VIA DE LUCHT KAN PLAATSVINDEN | ..........
GEZONDHEIDSTOESTAND (toestemming van betrokkene vereist) | ..........
..........
..........
VEREISTE BIJSTAND | ..........
..........
..........
TE TREFFEN BESCHERMINGS- OF VEILIGHEIDSMAATREGELEN | ..........
..........
..........
..........
* Doorhalen wat niet van toepassing is.
4 – BIJLAGEN
AANTAL STUKKEN (incl. korte omschrijving) | 1. | ..........
2. | ..........
3. | ..........
4. | ..........
5. | ..........
6. | ..........
NAAM AMBTENAAR | STEMPEL EN HANDTEKENING
ONTVANGSTBEVESTIGING INKENNISSTELLING
DATUM: ..........
NAAM AMBTENAAR | STEMPEL EN HANDTEKENING
- Regeling
- Overeenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië betreffende de terug- en overname van onregelmatig verblijvende personen (met Uitvoeringsprotocol met Bijlagen)
- Soort
- Verdrag
- Geldend vanaf
- 01-02-2025
- BWB-id
- BWBV0007036
- Versie
- 2025-02-01_0