Bijlage 2 bij het Uitvoeringsprotocol bij de Terug- en overnameovereenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië Overeenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië betreffende de terug- en overname van onregelmatig verblijvende personen (met Uitvoeringsprotocol met Bijlagen)
VERZOEK OM TERUGNAME
(Art. 3 van de Overeenkomst en Art. 3 van het Uitvoeringsprotocol)
□ Terugname van eigen onderdanen van een Staat
DATUM VERZOEK: .......... | DOSSIER NR.: ..........
VAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (Verzoekende Staat)
..........
Tel.: | E-mail:
AAN: BEVOEGDE AUTORITEIT (Aangezochte Staat)
..........
Tel.: | E-mail:
1 – PERSONALIA VAN DE PERSOON OM WIENS TERUGNAME WORDT VERZOCHT
NAAM | .......... | VOORNAMEN | ..........
MEISJESNAAM | .......... | | ..........
ANDERE NAMEN | .......... | | ..........
(alias, ...) | .......... | | ..........
..........
GESLACHT | ..........
GEBOORTEDATUM | .......... | GEBOORTEPLAATS | ..........
LAATSTE PLAATS
VAN VERBLIJF OP
HET GRONDGEBIED VAN
DE
AANGEZOCHTE PARTIJ | ..........
BURG. STAAT:
□ Ongehuwd
□ Gehuwd
□ Gescheiden
□ Weduwe/weduwnaar
ECHTGENO(O)T(E) | ..........
Naam | ..........
Geboortedatum | ..........
Nationaliteit | ..........
MINDERJARIGE KINDEREN | .......... (aantal)
Na(a)m(en) | .......... | Geboortedatum | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
.......... | | | ..........
2 – BEWIJSMIDDELEN (Art. 4 van de Overeenkomst en Art. 4 van het Uitvoeringsprotocol)
(NB – het gaat hier om datum afgifte, geldigheidsduur documenten e.d.)
1. | ..........
2. | ..........
3. | | ..........
4. | ..........
5. | ..........
(kopieën bijgevoegd)
3 – INFORMATIE OMTRENT HET ONRECHTMATIG VERBLIJF OP HET GRONDGEBIED VAN DE VERZOEKENDE PARTIJ
DATUM VASTSTELLING ONRECHTMATIG VERBLIJF
4 – BIJLAGEN
AANTAL STUKKEN (incl. korte omschrijving) | 1. | ..........
2. | ..........
3. | ..........
4. | ..........
5. | ..........
6. | ..........
NAAM AMBTENAAR | STEMPEL EN HANDTEKENING
ANTWOORD OP HET VERZOEK OM TERUGNAME
(Ar. 5, derde en vierde lid, van de Overeenkomst en Art. 5 van het Uitvoeringsprotocol)
DATUM ANTWOORD: ..........
1 – GENOMEN BESLISSING
□ AKKOORD | □ WEIGERING
WEIGERINGSGRONDEN IN GEVAL VAN NEGATIEF ANTWOORD
2 – BIJZONDERHEDEN
NAAM AMBTENAAR | STEMPEL EN HANDTEKENING
- Regeling
- Overeenkomst tussen de Benelux-Staten (het Koninkrijk België, het Groothertogdom Luxemburg en het Koninkrijk der Nederlanden) en Mongolië betreffende de terug- en overname van onregelmatig verblijvende personen (met Uitvoeringsprotocol met Bijlagen)
- Soort
- Verdrag
- Geldend vanaf
- 01-02-2025
- BWB-id
- BWBV0007036
- Versie
- 2025-02-01_0