wetzoeker

Bijlage — Formulier voor mededeling van opneming in een verpleeginrichting Notawisseling tussen de Nederlandse Regering en de Duitse Bondsregering inzake de uitwisseling van gegevens betreffende geestelijk gestoorden

Formulier voor mededeling van opneming in een verpleeginrichting

1. Naam van de patiënt.

2. Naam en adres van de inrichting.

3. Particulier patiënt, on- of minvermogende; aangeven of patiënt op grond van een strafvonnis een straftijd uitzit of zich in voorlopige hechtenis bevindt.

4. Geslacht, geboorteplaats (onder aanduiding van „Kreis” of „Reg. Bezirk” of provincie) en -datum.

5. Nationaliteit (met schriftelijk bewijsstuk).

6. Nummer paspoort ........ uitgegeven op .......... door ........

7. Beroep.

8. Woonplaats in land van verblijf ten tijde van de opneming in de verpleeginrichting.

9. Datum van opneming.

10. Verblijft de patiënt reeds lang in het land van verblijf of is hij eerst onlangs binnengekomen?

11. Naam en adres van degene, op wiens bevel de patiënt werd opgenomen.

12. Datum van de medische verklaring voor de opneming met naam en woonplaats van de arts die de verklaring heeft afgegeven.

13. Laatste woonplaats in het land van herkomst.

14. Naam en adres van de echtgeno(o)t(e) van de patiënt (onder vermelding van geboorteplaats en -datum, alsmede van de plaats van verblijf).

15. Nadere gegevens over de ouders (naam, adressen, geboorteplaats, geboortedatum en woonplaats) of indien deze zijn overleden, over de naaste bloedverwanten of vrienden in het land van herkomst (en in het land van verblijf).

16. Nadere gegevens over de kinderen (namen en woonplaats).

17. Nadere gegevens over de eventuele wettelijke vertegenwoordiger (commissie, voogd, enz.).

18. Korte ziektegeschiedenis in een afzonderlijk schrijven, in gesloten couvert, voor de controlerende geneesheer of ambtshalve bevoegde arts bijvoegen.

Regeling
Notawisseling tussen de Nederlandse Regering en de Duitse Bondsregering inzake de uitwisseling van gegevens betreffende geestelijk gestoorden
Soort
Verdrag
Geldend vanaf
20-07-1961
BWB-id
BWBV0004504
Versie
1961-07-20_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl