INTERNATIONAAL CERTIFICAAT BETREFFENDE VOORKOMING VAN LUCHTVERONTREINIGING

Afgegeven krachtens de bepalingen van het Protocol van 1997, zoals gewijzigd, tot wijziging van het Internationaal Verdrag ter voorkoming van verontreiniging door schepen, 1973, zoals gewijzigd bij het Protocol van 1978 daarbij (hierna te noemen „het Verdrag”) namens de Regering van:

............

(volledige aanduiding van het land)

door | ............

(volledige aanduiding van de bevoegde persoon of organisatie gemachtigd overeenkomstig de bepalingen van het Verdrag)

Gegevens van het schip

Naam van het schip ............

Onderscheidingsnummer of -letters............

IMO-nummer ............

Thuishaven ............

Brutotonnage ............

HIERBIJ WORDT VERKLAARD DAT:

1. het schip is onderzocht in overeenstemming met voorschrift 5 van Bijlage VI bij het Verdrag; en

2. uit het onderzoek is gebleken dat de uitrusting, systemen, installaties, middelen en materialen volledig voldoen aan de van toepassing zijnde vereisten van Bijlage VI bij het Verdrag.

Dit certificaat is geldig tot (dd/mm/jjjj)............

afhankelijk van onderzoeken in overeenstemming met voorschrift 5 van Bijlage VI bij het Verdrag.

Datum van voltooiing van het onderzoek waarop dit certificaat gebaseerd is (dd/mm/jjjj)............

Afgegeven te | ............

(plaats van afgifte van het certificaat)

Datum (dd/mm/jjjj) | ............ | ............

(datum van afgifte) | (handtekening van bevoegde ambtenaar die het certificaat afgeeft)

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANTEKENING VOOR JAARLIJKSE EN TUSSENTIJDSE ONDERZOEKEN

HIERBIJ WORDT VERKLAARD dat bij een onderzoek zoals vereist door voorschrift 5 van Bijlage VI bij het Verdrag werd geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende bepalingen van die Bijlage:

Jaarlijks onderzoek | Getekend ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats . ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

Jaarlijks/tussentijds onderzoek | Getekend............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

Jaarlijks/tussentijds onderzoek | Getekend............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

Jaarlijks onderzoek | Getekend ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

JAARLIJKS/TUSSENTIJDS ONDERZOEK IN OVEREENSTEMMING MET VOORSCHRIFT 9.8.3

HIERBIJ WORDT VERKLAARD dat bij een jaarlijks/tussentijds onderzoek in overeenstemming met voorschrift 9.8.3 van Bijlage VI bij het Verdrag is geconstateerd dat het schip voldoet aan de desbetreffende bepalingen van die Bijlage:

Getekend............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANTEKENING TOT VERLENGING VAN HET CERTIFICAAT INDIEN DIT KORTER DAN 5 JAAR GELDIG IS WANNEER VOORSCHRIFT 9.3 VAN TOEPASSING IS

Het schip voldoet aan de desbetreffende bepalingen van de Bijlage en dit certificaat wordt in overeenstemming met voorschrift 9.3 van Bijlage VI bij het Verdrag aanvaard als zijnde geldig tot (dd/mm/jjjj) ............

Getekend. ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANTEKENING DAT HET HERNIEUWDE ONDERZOEK IS VOLTOOID EN VOORSCHRIFT 9.4 VAN TOEPASSING IS

Het schip voldoet aan de desbetreffende bepalingen van de Bijlage en dit certificaat wordt in overeenstemming met voorschrift 9.4 van Bijlage VI bij het Verdrag aanvaard als zijnde geldig tot (dd/mm/jjjj) ............

Getekend. ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANTEKENING TOT VERLENGING VAN DE GELDIGHEID VAN HET CERTIFICAAT TOTDAT DE HAVEN VAN ONDERZOEK WORDT AANGEDAAN OF VOOR UITSTEL WANNEER VOORSCHRIFT 9.5 OF 9.6 VAN TOEPASSING IS

Dit certificaat wordt in overeenstemming met voorschrift 9.5 of 9.6 van Bijlage VI bij het Verdrag aanvaard als zijnde geldig tot ............ (dd/mm/jjjj)

Getekend. ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANTEKENING TOT VERSCHUIVING VAN DE VERJAARDATUM WANNEER VOORSCHRIFT 9.8 VAN TOEPASSING IS

In overeenstemming met voorschrift 9.8 van Bijlage VI bij het Verdrag wordt de nieuwe verjaardatum (dd/mm/jjjj)............

Getekend. ............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

In overeenstemming met voorschrift 9.8 van Bijlage VI bij het Verdrag wordt de nieuwe verjaardatum (dd/mm/jjjj)............

Getekend............

(handtekening van bevoegde ambtenaar)

Plaats ............

Datum (dd/mm/jjjj)............

(zegel of stempel van de autoriteit, naargelang wat van toepassing is)

AANVULLING OP HET INTERNATIONAAL CERTIFICAAT BETREFFENDE VOORKOMING VAN LUCHTVERONTREINIGING (IAPP-CERTIFICAAT)

VERSLAG VAN BOUW EN UITRUSTING

Aantekeningen

1. | Dit verslag dient permanent gehecht te zijn aan het IAPP-certificaat. Het IAPP-certificaat dient te allen tijde beschikbaar te zijn aan boord.

2. | Het verslag dient ten minste in de Engelse, de Franse of de Spaanse taal te zijn gesteld. Indien tevens de officiële taal van het land van afgifte wordt gebruikt, is deze doorslaggevend bij geschillen of tegenstrijdigheden.

3. | De hokjes worden ingevuld met ofwel een kruisje (x) voor de antwoorden „ja” en „van toepassing” of een streepje (–) voor de antwoorden „neen” en „niet van toepassing”, al naar gelang wat van toepassing is.

4. | Tenzij anders vermeld, verwijzen de voorschriften genoemd in dit verslag naar de voorschriften van Bijlage VI bij het Verdrag en resoluties of circulaires verwijzen naar die welke zijn aangenomen door de Internationale Maritieme Organisatie.

1. Gegevens van het schip

1.1. Naam van het schip............

1.2. IMO-nummer:............

1.3. Datum van de bouw

1.3.1. Datum van het bouwcontract (dd/mm/jjjj) .....

1.3.2. Datum waarop de kiel werd gelegd of de bouw van het schip zich in een soortgelijk stadium bevond (dd/mm/jjjj) ......

1.3.3. Datum van oplevering (dd/mm/jjjj) .....

1.4. Lengte (L) meters ............

2. Beheersing van emissies door schepen

2.1.1. De volgende brandblussystemen, overige systemen en uitrusting die ozonafbrekende stoffen, niet zijnde hydrochloorfluorkoolwaterstoffen (HCFK's) bevatten en geïnstalleerd vóór 19 mei 2005, mogen in bedrijf blijven:

Systeem of uitrusting | Locatie aan boord | Stof

2.1.2. De volgende systemen die HCFK's bevatten en geïnstalleerd zijn vóór 1 januari 2020 mogen in bedrijf blijven:

Systeem of uitrusting | Locatie aan boord | Stof

2.2. Stikstofoxiden (NOx) (Voorschrift 13)

2.2.1. De volgende op dit schip geïnstalleerde dieselmotoren voldoen aan de vereisten van voorschrift 13, zoals aangegeven:

Van toepassing zijnd voorschrift van Bijlage VI bij MARPOL (NTC = NOX Technische Code 2008) (GM = Goedgekeurde Methode) | Motor #1 | Motor #2 | Motor #3 | Motor #4 | Motor #5

1 | Producent en model

2 | Serienummer

3 | Gebruik (van toepassing zijnde cyclus(cycli) – NTC 3.2)

4 | Uitgangsvermogen (kW) (NTC 1.3.11)

5 | Nominaal toerental (OPM) (NTC 1.3.12)

6 | Identieke motor geïnstalleerd ≥ 1/1/2000 vrijgesteld op basis van 13.1.1.2 | □ | □ | □ | □ | □

7 | Installatiedatum (dd/mm/jjjj) van identieke motor volgens 13.1.1.2

8a | Ingrijpende wijziging (dd/mm/jjjj) | 13.2.1.1 & 13.2.2

8b | 13.2.1.2 & 13.2.3