Hoofdstuk 2 — Beoordeling bijzondere zorgbehoefte die het zorgprofiel overstijgt. Beleidsregels Meerzorg pgb Zorgkantoor DSW
Beoordeling bijzondere zorgbehoefte die het zorgprofiel overstijgt.
De beantwoording van de vraag of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte betreft een medisch zorginhoudelijke beoordeling ten opzichte van de in het zorgprofiel beschreven zorgbehoefte. Hierbij wordt beoordeeld of er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het best passende zorgprofiel.
Voorbeelden van bijzondere zorgbehoeften zijn de volgende:
• De benodigdheid van een extreme hoeveelheid zorg zijn verklaarbaar uit een aandoening, stoornis of beperking.
• Een extra intensieve vorm van toezicht die anders is dan gebruikelijk bij het zorgprofiel.
• Structurele inzet van een boven gebruikelijke benodigde expertise die normaliter niet (structureel) voor verzekerden met dit zorgprofiel nodig is.
• Een extreme zorgzwaarte in de zin van een uitzonderlijke hoeveelheid zorgverleners die langdurig of blijvend tegelijkertijd nodig zijn voor de zorg aan de verzekerde.
Het gaat daarbij om zorg waarin ook bij verblijf in een passende instelling door die instelling vanuit dit zorgprofiel niet zou kunnen worden voorzien.
Zorgkantoren hanteren de volgende uitgangspunten om te beoordelen of er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte.
1. Zorgbehoefte
a. De zorgbehoefte is gebaseerd op de daaruit voortvloeiende (ernst, soort, mate, frequentie en blijvendheid van) beperkingen die leiden tot de zorgbehoefte en is niet gebaseerd op de (hoeveelheid van) diagnosen en aandoeningen bij verzekerde.
b. De zorgbehoefte van de verzekerde staat los van de invulling van de zorg of leveringsvorm. Het wonen in een ZIN-instelling of thuis heeft geen invloed op de zorgbehoefte van de verzekerde. In een instelling middelen de verschillen in zorgbehoefte van de verschillende bewoners met hetzelfde zorgprofiel zich uit. Thuis is dit niet mogelijk. Dit maakt echter niet dat daarmee de zorgbehoefte van een verzekerde zelf anders is wanneer de verzekerde thuis verblijft in plaats van in een instelling. Dit geldt ook voor het benodigde toezicht. In een instelling wordt tegelijkertijd opzichzelfstaand toezicht geboden aan andere verzekerden. Terwijl, men bezig is zorg te verlenen aan een verzekerde of aan de zorg gerelateerde activiteiten uit te voeren.
2. Toezicht
De behoefte aan (opzichzelfstaand) toezicht is cliëntgebonden en is daarmee thuis niet anders dan in een instelling. Het is wel zo dat het thuis minder doelmatig ingezet kan worden. Het uitgangspunt is dat toezicht verdisconteerd is in alle zorgprofielen en wordt van daaruit geboden
4 Zoals eerder overwogen (vergelijk de uitspraken van de Raad van 22 januari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:214 en van 25 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1228) kan als de verzekerde ervoor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het ZZP begrepen zorgfunctie begeleiding. (uitspraak 2-1-2019, ECLI:NL:CRVB:2019:84)
.
3. Zorgprofiel
De benodigde zorg binnen een zorgprofiel kan in de loop der tijd uiteenlopen tussen verzekerden en binnen de zorg van individuele verzekerden. De ene verzekerde heeft bijvoorbeeld relatief meer begeleiding nodig. De andere verzekerde relatief meer of juist relatief minder verzorging. Een zorgprofiel bestaat uit een beschrijving van de zorgbehoefte naar aard, inhoud en globale omvang.
4 Beoordelaar
Bij het beoordelen van aanspraak op Meerzorg wordt vastgesteld of en in hoeverre er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het geïndiceerde (best passende) zorgprofiel. Deze beoordeling wordt uitgevoerd door de adviserend geneeskundige en de adviserend verpleegkundige. Een adviserend geneeskundige is bij uitstek deskundig op het gebied van het maken van de vertaalslag van aandoeningen naar de soort, ernst, mate, frequentie en blijvendheid van beperkingen. Een adviserend verpleegkundige heeft met name expertise op het gebied van de in te zetten zorg die passend is bij de vastgestelde beperkingen. In een zorgkantoor is het overigens mogelijk dat deze professionals via een verlengde arm constructie bepaalde delen van hun verantwoordelijkheid delegeren.
5 Werkwijze beoordeling door de adviserend geneeskundige
Inventarisatie Stel vast of benodigde objectieve informatie vanuit de behandelsector beschikbaar is om de bijzondere zorgbehoefte mee vast te kunnen stellen. Leg vast welke bronnen zijn gebruikt voor de uitgevoerde beoordeling.
Probleemanalyse Beschrijf de aandoening(-en) van verzekerde, de daaruit voorkomende ernst van beperkingen, de frequentie, de behandelmogelijkheden en blijvende/prognose. Geef bij het beschrijven van de problematiek (in verband met de beschrijvingen van het profiel) en de ernst ervan, aandacht aan specifiek de volgende terreinen:
a. sociale redzaamheid,
b. psychosociaal/cognitief,
c. Algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL),
d. mobiliteit,
e. verpleging,
f. gedragsproblematiek.
Beschrijf of verwijs naar het betreffende profiel en beschrijf de mate van beperkingen op bovengenoemde terreinen.
Afweging Stel vast of en in hoeverre het beeld van betrokkene wel/niet grotendeels past binnen de kaders van het vastgestelde profiel en waarom en op welk gebied in geval van niet.
Conclusie Stel vast of er sprake is van een (medisch onderbouwde) bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het geïndiceerde zorgprofiel. Hier kunnen ook andere suggesties, zoals voorliggende behandelingen, een beter passend zorgprofiel of veranderingen in context worden benoemd.
- Regeling
- Beleidsregels Meerzorg pgb Zorgkantoor DSW
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 01-05-2026
- BWB-id
- BWBR0052592
- Versie
- 2026-05-01_0