1 Integrale beoordeling van individuele casuïstiek

Iedere Meerzorgaanvraag wordt integraal- en individueel beoordeeld. Integraal betekent dat er naar zowel de zorg in natura, als de pgb-zorg gekeken wordt in zijn totaliteit. Individuele beoordeling wil zeggen dat het inherent is aan Meerzorg dat elk individueel geval wordt beoordeeld op zijn specifieke omstandigheden. Ook bij verlenging van al toegekende Meerzorg, wordt de aanvraag opnieuw integraal en individueel beoordeeld

5 Stcrt. 2019, 70431, blz. 22.

.

2a Doelmatigheid en rechtmatigheid

Elke Meerzorgaanvraag moet doelmatig en rechtmatig zijn

6 art. 3.2.1 lid 1 Wlz.

. Doelmatigheid wil zeggen: een optimale balans tussen kosten en zorgresultaten (waarbij zorgresultaten zowel kwaliteit als kwantiteit omvat)

7 Nederlandse Zorgautoriteit, Rapport Doelmatige zorg in de Wlz, november 2016, blz. 11.

Deze definitie is onder te verdelen in drie punten:

• De zorg moet kwalitatief en kwantitatief verantwoord zijn (te weinig, te veel en/of kwalitatief onvoldoende zorg is dus niet doelmatig, bezien vanuit de zorgbehoefte).

• De kosten van individuele zorghandelingen moeten gerechtvaardigd worden door de kwaliteit/kwantiteit van de zorg (mede bezien in de context van de algehele zorgbehoefte en m.b.t. de inzet van mantelzorg).

• De kosten van het algehele budget moeten gerechtvaardigd zijn. Dit betekent dat zorg thuis niet duurder mag zijn dan zorg in een instelling (zorg in natura).

Voldoet de zorg aan de drie bovenstaande punten, dan is de zorg doelmatig ingericht. Rechtmatig is alleen de zorg die voortkomt vanuit de geobjectiveerde zorgbehoefte kan worden meegenomen in het vaststellen van de omvang. Het gaat dus niet om de gevraagde zorg.

2b Verantwoorde zorg thuis

Zorg thuis moet verantwoord ingezet worden. Inzet van één professionele zorgverlener (bijvoorbeeld een verpleegkundige, SPH’er of arts verstandelijk gehandicapten) kan onderdeel zijn van verantwoorde zorg om de kwaliteit van de zorg thuis te waarborgen (zie ook beleidsregel aanvullende verplichten inkoop pgb zorg). Een professionele zorgverlener is in staat om vanuit zorginhoudelijke expertise te bekijken of de zorg toereikend wordt ingevuld en of aan de zorgbehoefte van verzekerde wordt voldaan. Er wordt zorginhoudelijk advies gevraagd om te beoordelen of de in te kopen zorg op kwalitatieve en doelmatige wijze voorziet in de zorgbehoefte van de verzekerde. Een huisbezoek behoort hierbij tot de mogelijkheden.

3a. Sociale welzijnsactiviteiten vanuit individuele begeleiding i.p.v. dagbesteding

Er zijn ook verzekerden die geen behoefte hebben aan dagbesteding of geen passende dagbesteding kunnen vinden in hun regio. Voor hen geldt dat een andere optie is om individuele welzijnsactiviteiten af te nemen die vallen onder de Wlz-zorgfunctie begeleiding individueel. Voorwaarde hierbij is dat de dagbesteding niet wordt afgenomen en dat maximaal 25% van de begeleiding groep uren uit het zorgprofiel

8 Dit betekent voor de VG-sector negen dagdelen, voor de LG-sector zeven dagdelen, voor de GGZ-sector vijf dagdelen en voor de VV-sector negen dagdelen.

, hiervoor ingezet mogen worden. In individuele gevallen kan hiervan afgeweken worden. Als er sprake is van dagbesteding, dan worden extra individuele welzijnsactiviteiten niet vergoed vanuit het pgb.

3b. Extra huishoudelijke hulp in gezinssituaties

Voor sommige Wlz-verzekerden geldt dat er behoefte is aan huishoudelijke hulp. In elk zorgprofiel is een vast bedrag vastgesteld voor deze huishoudelijke hulp (het maximumtarief bijlage H van de Rlz). Hierdoor wordt er geen extra budget beschikbaar gesteld voor extra huishoudelijke hulp.

Hierop is een aantal medisch onderbouwde uitzonderingen die om extra hygiëne vragen:

• sprake van ernstige allergieën;

• sprake van ernstige luchtwegproblemen;

• sprake van een zeer nauwlettend dieet met een specifieke bereiding dat risico’s meeneemt voor de verzekerde;

• sprake van structureel braken of diarree;

• sprake van ernstige gedragsproblematiek die zich uit in zelfbevuiling of bevuilen van leefruimtes.

4. Gebruikelijke en boven gebruikelijke zorg aan kinderen & samenwonende naasten

In de thuissituatie zijn er zorghandelingen die men mag verwachten van hun naasten. Deze gebruikelijke zorg maakt geen onderdeel uit van de Meerzorgaanvraag.

Onder gebruikelijke zorg wordt verstaan:

• Kinderen onder de 18 jaar: Dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling die kinderen horen te krijgen van hun (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers.

– Daarbij hanteren we de categorieën zoals meest recent zijn vastgesteld door het CIZ in de beleidsregels indicatiestelling Wlz.

– Is er volgens deze categorieën sprake van gebruikelijk zorg, dan is de overweging altijd of de zorghandeling in dezelfde omvang (in tijd/intensiteit) ook noodzakelijk is bij kinderen zonder een beperking. Denk hierbij aan: uit bed halen en persoonlijke hygiëne, voeden, naar bed brengen.

Dit wordt beoordeeld aan de hand van het zorgplan en de aard van de individuele zorghandelingen.

• Volwassenen: Dagelijkse hulp en bijstand die verwacht mag worden van naasten onderling die een gezamenlijke huishouding voeren. Dit wordt beoordeeld aan de hand van het zorgplan en de aard van de individuele zorghandelingen.

Voor zorghandelingen door naasten die niet onder gebruikelijke zorg vallen kan mantelzorg wenselijk zijn, mits dit de wens van de mantelzorger is en niet leidt tot overbelasting. Mantelzorg kan niet worden afgedwongen.

5. Toezicht

Iedere Wlz-verzekerde maakt aanspraak op zorg zoals opgenomen in het geïndiceerde zorgprofiel. Permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid zijn toegangscriteria tot de Wlz. Toezicht is daarom een standaard onderdeel van ieder zorgprofiel. Het toezicht in dit zorgprofiel is gebaseerd op zorg in een instelling

9 Toezicht in een instelling kan efficiënter worden ingezet doordat een zorgverlener toezicht kan houden op meerdere verzekerden en toezicht thuis per definitie één op één toezicht is. Eén op één toezicht is naar aard en omvang een andere zorghandeling dan toezicht in een instelling.

.

Het uitgangspunt is dat er geen (extra) budget vrijgemaakt wordt voor toezicht thuis. In de basis wordt het toezicht in de thuissituatie geleverd door het sociale systeem van verzekerde (naasten en mantelzorgers)

10 Duiding en advies over toezicht in het kader van Meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb – Zorginstituut Nederland, 26 september 2023.

.

Er is één uitzondering mogelijk op het uitgangspunt dat toezicht niet kan bijdragen aan de hoogte van het Meerzorg budget. Voor zover een verzekerde in een instelling (zorg in natura) ook bijzonder toezicht nodig zou hebben, dan verschilt het één-op-één toezicht in de thuissituatie niet van toezicht in een instelling. In zulke gevallen is het doelmatig om één-op-één toezicht in de thuissituatie ten laste te brengen van het Meerzorg budget.

Een voorbeeld hiervan is medisch noodzakelijk toezicht ter voorkoming van levensgevaarlijke situaties (actieve observatie) kan wél worden vergoed vanuit Meerzorg wanneer verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft die maakt dat:

1. Verzekerde gedurende het hele etmaal permanent en onafgebroken toezicht en actieve observatie door een zorgverlener nodig heeft, omdat:

I. ingrijpen te allen tijde noodzakelijk kan zijn en,

II. zodra ingegrepen moet worden, dit onmiddellijk moet gebeuren en,

III. zonder tijdig ingrijpen zich een escalatie van (levens)bedreigende situaties op het gebied van de gezondheid van de verzekerde voordoet,

en

2. het ingrijpen bestaat uit verpleegkundige zorghandelingen of zorghandelingen op het gebied van extreme gedragsproblemen.

6. Incidentele zorg

Soms kent de zorgbehoefte geen voorspelbaar patroon. Hierin maken we onderscheid tussen ‘wat als zorg’ en ‘structureel variabele zorg’.