Betrokkene(n)

1. Wie is/zijn de betrokkene(n) in dit dossier?

5 Hieronder dienen slechts de voor- en achternamen van natuurlijke personen en de statutaire en handelsnamen van de rechtspersonen ingevuld te worden. De overige gegevens dienen bij vraag 13 ingevuld te worden.

□ Een privépersoon (niet in de uitoefening van een onderneming), namelijk:

....................................................

□ Een natuurlijk persoon, namelijk:

− met een eenmanszaak, namelijk:

□ Vennoten van een vof, namelijk:

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

Het betreft de volgende vof: ........................................

Indien een of meerdere van de vennoten een rechtspersoon is/zijn, dan tevens aangeven wie daarvan de directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n) en directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n) is/zijn:

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

□ Beherend venno(o)t(en) van een cv, namelijk:

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

Het betreft de volgende cv:

Indien een of meerdere van de vennoten een rechtspersoon is/zijn, dan tevens aangeven wie daarvan de directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n) en directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n) is/zijn:

– ............................................................................................................

– ............................................................................................................

– ............................................................................................................

□ Een besloten vennootschap, namelijk:

met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

en met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

□ Een stichting, namelijk:

met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

en met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

□ Een vereniging, namelijk:

met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

en met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

□ Een andere rechtsvorm, namelijk:

met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) zeggenschaphebbende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

en met de volgende directe/indirecte (uiteindelijk) leidinggevende(n):

− ....................................................

− ....................................................

− ....................................................

Overleg, indien beschikbaar, een organogram ten aanzien van de hierboven genoemde (rechts)personen.

Bibob-rechtshandeling

2. Dit formulier betreft een:

□ Beschikking zoals bedoeld in:

□ de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht of de Omgevingswet -> Ga naar vraag 3

□ Artikel 3 Alcoholwet -> Ga naar vraag 5

□ Artikel 3, eerste lid, van de marktverordening voor het wegvervoer, bedoeld in artikel 1.1 van de Wet wegvervoer goederen, en artikel 7.1, eerste lid, van de Wet wegvervoer goederen -> Ga naar vraag 5

□ De Wet op de Kansspelen -> Ga naar vraag 5

□ Artikel 6 Opiumwet (opiumverloven) -> Ga naar vraag 5

□ Gemeentelijke beschikking die op grond van een verordening verplicht is gesteld voor een inrichting of bedrijf, namelijk voor een:

□ Horecagelegenheid -> Ga naar vraag 5

□ Coffeeshop -> Ga naar vraag 5

□ Seksinrichting, prostitutiebedrijf en/of escortbedrijf -> Ga naar vraag 5

□ Anders, namelijk: ............................... -> Ga naar vraag 5

□ Subsidie inzake:.......................................

Ter hoogte van: € ..............................................-> Ga naar vraag 5

□ Overheidsopdracht inzake: .............................................

CPV-code: .............................................-> Ga naar vraag 5

□ Vastgoedtransactie inzake: ............................................. -> Ga naar vraag 5

□ Andere beschikking, namelijk: .............................................-> Ga naar vraag 5

3. Is sprake van een fatale beslistermijn (lex silencio positivo)?

□ Ja -> Ga naar vraag 4

□ Nee -> Ga naar vraag 5

□ Onbekend (uitzoeken en zo spoedig mogelijk aan het LBB meedelen) -> Ga naar vraag 5

4. Hoeveel tijd heeft u maximaal om na ontvangst van het advies binnen uw eigen fatale beslistermijn op de aanvraag te beslissen?

5. Deze beschikking, opdracht of transactie is:

□ reeds verleend, genomen, verstrekt, gegund of aangegaan.

□ nog niet verleend, genomen, verstrekt, gegund of aangegaan.

6. De betrokken onderneming is:

□ open en/of in bedrijf.

□ (nog) niet open en/of in bedrijf.

Aanleiding adviesaanvraag en bevindingen eigen onderzoek

7. Heeft u van de officier van justitie een bericht (OM-tip) gehad zoals bedoeld in artikel 26 van de Wet Bibob?

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg een kopie van dit bericht.

8. Heeft u van ander bestuursorgaan of een andere rechtspersoon met een overheidstaak een bericht (tip) gehad zoals bedoeld in artikel 26 van de Wet Bibob?

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg een kopie van dit bericht.

9. Heeft u van een RIEC een advies gehad?

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg een kopie van dit RIEC-advies.

10. Heeft u van het LBB een bericht (LBB-tip) gehad zoals bedoeld in artikel 11 van de Wet Bibob?

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg een kopie van dit bericht.

11. Heeft u van het LBB een bericht ontvangen (over een gevaarsconclusie) zoals bedoeld in artikel 11a van de Wet Bibob?

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg een kopie van dit bericht.

12. Komen de (mogelijk) betrokken (rechts)personen en ondernemingen bij u voor in andere dossiers, op een voor de gevaarsbeoordeling door het LBB relevante wijze? Denk hierbij bijvoorbeeld aan handhavingsinformatie en vergunningsdossiers.

□ Nee

□ Ja

Bij ‘ja’, overleg de (relevante delen uit de) betreffende dossiers, waaronder het eventuele besluit, ingediende bezwaargronden en beslissing op bezwaar of een uitspraak in een beroepsprocedure. Vermeld daarbij tevens of al dan niet sprake is van onherroepelijkheid.

13. Geef hieronder aan wat de bevindingen van uw eigen onderzoek zijn, wat (verder) de aanleiding voor dit adviesaanvraag is en welke feiten en omstandigheden u verder opmerkelijk en relevant acht in het onderhavige dossier.

Onderzoeksvragen

14. Het kan voorkomen dat uw eigen onderzoek onvoldoende duidelijkheid heeft gebracht op specifieke voor toepassing van de Wet Bibob relevante punten. Hieronder kunt u de onderzoeksvragen aangeven die u voor het advies van belang acht.

Nadere identificatie betrokken (rechts)personen en ondernemingen