wetzoeker

Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap

Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 november 2023, kenmerk 3720554-1056460-PG, houdende vaststelling modelformulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap

Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
01-01-2025
Rechtsgebied
Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Ministerie
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
BWB-id
BWBR0049004
Versie
2025-01-01_0
SHA-256 bron
babdd0f9133bd9d62757aab1b7dc2ea95e64ec2fda5044a9271de47c2a0c7d3a

Officiële tekst op wetten.overheid.nl

Inhoud (4)
  1. Artikel 1
  2. Artikel 2
  3. Artikel 3
  4. Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024

Artikel 1

1 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage A bij dit besluit is opgenomen.

2 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage B bij dit besluit is opgenomen.

Artikel 2

Het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2010, nr. PG/E-3040158, houdende vaststelling model formulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap (Stcrt. 2010, 20555) wordt ingetrokken.

Artikel 3

Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.

Bijlage B — FORMULIER B › Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024

Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024

Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is

1. Naam instelling/huisarts

1a. Plaats en provincie

1b. ID code

2. Naam invuller

2a. Functie invuller

2b. E-mailadres invuller

2c. Telefoonnummer invuller

3. Verslagjaar | jaar 20.....

3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd

4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling

Aantal | | Aantal | | aantal

0 dagen | | 17 dagen | | 34 dagen

1 dag | | 18 dagen | | 35 dagen

2 dagen | | 19 dagen | | 36 dagen

3 dagen | | 20 dagen | | 37 dagen

4 dagen | | 21 dagen | | 38 dagen

5 dagen | | 22 dagen | | 39 dagen

6 dagen | | 23 dagen | | 40 dagen

7 dagen | | 24 dagen | | 41 dagen

8 dagen | | 25 dagen | | 42 dagen

9 dagen | | 26 dagen | | 43 dagen

10 dagen | | 27 dagen | | 44 dagen

11 dagen | | 28 dagen | | 45 dagen

12 dagen | | 29 dagen | | 46 dagen

13 dagen | | 30 dagen | | 47 dagen

14 dagen | | 31 dagen | | 48 dagen

15 dagen | | 32 dagen | | 49 dagen

16 dagen | | 33 dagen | | 50 dagen

> 50 dagen

Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen

Totaal

5. Leeftijd van de vrouw | Aantal

Jonger dan 15 jaar

15 t/m 19 jaar

20 t/m 24 jaar

25 t/m 29 jaar

30 t/m 34 jaar

35 t/m 39 jaar

40 t/m 44 jaar

45 t/m 49 jaar

50 jaar en ouder

Niet ingevuld

Totaal

6. Leef- of woonsituatie | aantal

gehuwd of geregistreerd partnerschap

Geen van beide

Onbekend

Totaal

7. Woonplaats in:

Provincie | aantal | Buitenland | Aantal

Groningen | | België

Friesland | | Duitsland

Drenthe | | Frankrijk

Overijssel | | Ierland

Gelderland | | Polen

Flevoland | | Curaçao, Aruba, Sint Maarten

Utrecht | | Ander land

Noord-Holland | | Totaal buitenland

Zuid-Holland

Zeeland

Noord-Brabant

Limburg

Bonaire, Sint Eustatius, Saba

Totaal Nederland

Niet ingevuld

totaal

8. Aantal eerdere zwangerschappen | Aantal

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Meer dan 10

Niet ingevuld

Totaal

9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen | Aantal

0

1

2

3

4

5

Meer dan 5

Niet ingevuld

Totaal

10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen) | Aantal

0

1

2

3

4

5

6

Meer dan 6

Niet ingevuld

Totaal

11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN

Eerste trimester | aantal | Tweede trimester | aantal

4 weken | | 14 weken

5 weken | | 15 weken

6 weken | | 16 weken

7 weken | | 17 weken

8 weken | | 18 weken

9 weken | | 19 weken

10 weken | | 20 weken

11 weken | | 21 weken

12 weken | | 22 weken

13 weken | | 23 weken

Totaal 1e trimester | | Totaal 2e trimester

12. Verwezen door | Aantal

Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts)

(collega) huisarts

Andere abortuskliniek

Arts tweede of derde lijn

Verlofkundige

Keuzehulpaanbieder

Andere verwijzer

Niet ingevuld

totaal

13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts) (meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen)

Aantal

Nee

Maatschappelijk werker

Psycholoog/psychiater

Geestelijk raadspersoon

Klinisch genetisch centrum

(academisch) perinataal centrum

Verpleegkundige seksuele gezondheid

Verloskundige

Keuzehulpaanbieder

Andere deskundige

Niet ingevuld

Totaal

14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek

Aantal

Ja

Nee

Onbekend

Niet ingevuld

totaal

15. Behandelmethode

Aantal

Medicamenteus

Instrumenteel

Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling)

Niet ingevuld

totaal

16. Pijnstilling bij de behandeling

Aantal

Geen

Paracetamol/NSAID

Opiaten

Lokaal

Epiduraal

Spinaal

Sedatie

Narcose

Anders

Niet ingevuld

Totaal

17a. Complicaties

Aantal

Geen

Niet bekend op moment van invullen registratie

Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts

Verwezen naar (ander) ziekenhuis

Verwezen naar (andere) abortuskliniek

Verwezen naar (andere) huisarts

Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener

Niet ingevuld

Totaal

17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts Meerdere antwoorden mogelijk)

Aantal

Geschat bloedverlies > 1.000ml

Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling

Incomplete abortus na een instrumentele behandeling

Ruptuur of perforatie van uterus

Infectie

Complicatie medicatie

Complicatie sedatie/narcose

Andere complicatie

17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden: (Meerdere antwoorden mogelijk)

Aantal

Geschat bloedverlies > 1.000ml

incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling

Incomplete abortus na een instrumentele behandeling

Ruptuur of perforatie van uterus

Infectie

Complicatie medicatie

Complicatie sedatie/narcose

Andere complicatie

18. Anticonceptie

Aantal

continuering reeds gebruikte anticonceptie

(andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst

Verwijzing naar huisarts

Verwijzing naar Nu Niet Zwanger

Vervolgafspraak om op later moment te bespreken

Geen anticonceptie gewenst

Anticonceptie niet besproken

Niet ingevuld

Totaal

19. Nacontrole afgesproken

Aantal

In behandelcentrum

Bij huisarts

Bij andere abortuskliniek

Bij arts tweede of derde lijn

Bij verloskundige

Elders

Geen nacontrole gewenst

Niet ingevuld

Totaal