Besluit vaststelling modelformulieren Besluit afbreking zwangerschap
Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 november 2023, kenmerk 3720554-1056460-PG, houdende vaststelling modelformulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 01-01-2025
- Rechtsgebied
- Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
- Ministerie
- Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- BWB-id
- BWBR0049004
- Versie
- 2025-01-01_0
- SHA-256 bron
- babdd0f9133bd9d62757aab1b7dc2ea95e64ec2fda5044a9271de47c2a0c7d3a
Inhoud (4)
Artikel 1
1 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 26, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage A bij dit besluit is opgenomen.
2 Het model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap is het model zoals dit in bijlage B bij dit besluit is opgenomen.
Artikel 2
Het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 december 2010, nr. PG/E-3040158, houdende vaststelling model formulieren bedoeld in het Besluit afbreking zwangerschap (Stcrt. 2010, 20555) wordt ingetrokken.
Artikel 3
Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 2024.
Bijlage B — FORMULIER B › Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024
Model van het formulier, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit afbreking zwangerschap, geldend vanaf 1 januari 2024
Rapportageformulier bestemd voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Per vraag dient alleen die regel ingevuld te worden die van toepassing is
1. Naam instelling/huisarts
1a. Plaats en provincie
1b. ID code
2. Naam invuller
2a. Functie invuller
2b. E-mailadres invuller
2c. Telefoonnummer invuller
3. Verslagjaar | jaar 20.....
3a. Totaal aantal zwangerschaps-afbrekingen uitgevoerd
4. Tijdsverloop tussen datum eerste gesprek en behandeling
Aantal | | Aantal | | aantal
0 dagen | | 17 dagen | | 34 dagen
1 dag | | 18 dagen | | 35 dagen
2 dagen | | 19 dagen | | 36 dagen
3 dagen | | 20 dagen | | 37 dagen
4 dagen | | 21 dagen | | 38 dagen
5 dagen | | 22 dagen | | 39 dagen
6 dagen | | 23 dagen | | 40 dagen
7 dagen | | 24 dagen | | 41 dagen
8 dagen | | 25 dagen | | 42 dagen
9 dagen | | 26 dagen | | 43 dagen
10 dagen | | 27 dagen | | 44 dagen
11 dagen | | 28 dagen | | 45 dagen
12 dagen | | 29 dagen | | 46 dagen
13 dagen | | 30 dagen | | 47 dagen
14 dagen | | 31 dagen | | 48 dagen
15 dagen | | 32 dagen | | 49 dagen
16 dagen | | 33 dagen | | 50 dagen
> 50 dagen
Niet volledig ingevuld, resp. niet te berekenen
Totaal
5. Leeftijd van de vrouw | Aantal
Jonger dan 15 jaar
15 t/m 19 jaar
20 t/m 24 jaar
25 t/m 29 jaar
30 t/m 34 jaar
35 t/m 39 jaar
40 t/m 44 jaar
45 t/m 49 jaar
50 jaar en ouder
Niet ingevuld
Totaal
6. Leef- of woonsituatie | aantal
gehuwd of geregistreerd partnerschap
Geen van beide
Onbekend
Totaal
7. Woonplaats in:
Provincie | aantal | Buitenland | Aantal
Groningen | | België
Friesland | | Duitsland
Drenthe | | Frankrijk
Overijssel | | Ierland
Gelderland | | Polen
Flevoland | | Curaçao, Aruba, Sint Maarten
Utrecht | | Ander land
Noord-Holland | | Totaal buitenland
Zuid-Holland
Zeeland
Noord-Brabant
Limburg
Bonaire, Sint Eustatius, Saba
Totaal Nederland
Niet ingevuld
totaal
8. Aantal eerdere zwangerschappen | Aantal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Meer dan 10
Niet ingevuld
Totaal
9. Aantal eerdere zwangerschapsafbrekingen | Aantal
0
1
2
3
4
5
Meer dan 5
Niet ingevuld
Totaal
10. Aantal kinderen (incl. stief/adoptie/pleegkinderen) | Aantal
0
1
2
3
4
5
6
Meer dan 6
Niet ingevuld
Totaal
11. Graviditeit in weken IN AMENORROEWEKEN
Eerste trimester | aantal | Tweede trimester | aantal
4 weken | | 14 weken
5 weken | | 15 weken
6 weken | | 16 weken
7 weken | | 17 weken
8 weken | | 18 weken
9 weken | | 19 weken
10 weken | | 20 weken
11 weken | | 21 weken
12 weken | | 22 weken
13 weken | | 23 weken
Totaal 1e trimester | | Totaal 2e trimester
12. Verwezen door | Aantal
Niet verwezen (vrouw kwam direct naar behandelcentrum/behandelend (huis)arts)
(collega) huisarts
Andere abortuskliniek
Arts tweede of derde lijn
Verlofkundige
Keuzehulpaanbieder
Andere verwijzer
Niet ingevuld
totaal
13. Heeft de vrouw voorafgaande aan haar besluit voor een zwangerschapsafbreking overleg gehad met een andere professional? (naast de verwijzer of abortusarts) (meerder antwoorden mogelijk, het totaal aantal antwoorden kan hoger zijn dan het aantal behandelingen)
Aantal
Nee
Maatschappelijk werker
Psycholoog/psychiater
Geestelijk raadspersoon
Klinisch genetisch centrum
(academisch) perinataal centrum
Verpleegkundige seksuele gezondheid
Verloskundige
Keuzehulpaanbieder
Andere deskundige
Niet ingevuld
Totaal
14. Afbreking zwangerschap (mede) n.a.v. resultaten prenatale diagnostiek
Aantal
Ja
Nee
Onbekend
Niet ingevuld
totaal
15. Behandelmethode
Aantal
Medicamenteus
Instrumenteel
Combinatie (medicamenteuze voorbehandeling)
Niet ingevuld
totaal
16. Pijnstilling bij de behandeling
Aantal
Geen
Paracetamol/NSAID
Opiaten
Lokaal
Epiduraal
Spinaal
Sedatie
Narcose
Anders
Niet ingevuld
Totaal
17a. Complicaties
Aantal
Geen
Niet bekend op moment van invullen registratie
Behandeld in behandelcentrum of bij behandelend arts
Verwezen naar (ander) ziekenhuis
Verwezen naar (andere) abortuskliniek
Verwezen naar (andere) huisarts
Zelfstandig gemeld bij andere zorgverlener
Niet ingevuld
Totaal
17b. Indien complicatie behandeld in behandelcentrum of bij behandelend (huis)arts Meerdere antwoorden mogelijk)
Aantal
Geschat bloedverlies > 1.000ml
Incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
Ruptuur of perforatie van uterus
Infectie
Complicatie medicatie
Complicatie sedatie/narcose
Andere complicatie
17c. Indien verwezen naar ander behandelcentrum of huisarts, reden: (Meerdere antwoorden mogelijk)
Aantal
Geschat bloedverlies > 1.000ml
incomplete abortus meer dan 1 week na een medicamenteuze behandeling
Incomplete abortus na een instrumentele behandeling
Ruptuur of perforatie van uterus
Infectie
Complicatie medicatie
Complicatie sedatie/narcose
Andere complicatie
18. Anticonceptie
Aantal
continuering reeds gebruikte anticonceptie
(andere) anticonceptie voorgeschreven/geplaatst
Verwijzing naar huisarts
Verwijzing naar Nu Niet Zwanger
Vervolgafspraak om op later moment te bespreken
Geen anticonceptie gewenst
Anticonceptie niet besproken
Niet ingevuld
Totaal
19. Nacontrole afgesproken
Aantal
In behandelcentrum
Bij huisarts
Bij andere abortuskliniek
Bij arts tweede of derde lijn
Bij verloskundige
Elders
Geen nacontrole gewenst
Niet ingevuld
Totaal