Bijlage 4 — bedoeld in artikel 22, vijfde lid Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2023
bedoeld in artikel 22, vijfde lid
Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken
Aanvraag als bedoeld in artikel 22 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2023 [naam specifieke uitkering als hyperlink naar Staatscourantpublicatie]
Digitaal indienen naar spukbodem@minienw.nl of per post naar Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat T.a.v. spukbodem@minienw.nl Directoraat-generaal Water en Bodem Directie Bodem, Ruimte en Klimaatadaptatie Afdeling Bodem Rijnstraat 8 Postbus 20901 2500 EX Den Haag | Indieningsperiode oude afspraken: 15 oktober t/m 31 december 2023
Vermeld als onderwerp: Aanvraag SPUK Bodem 2023 oude afspraken [naam organisatie]. Digitale indiening heeft de voorkeur. Indien u digitaal indient, sla uw aanvraag op als een bewerkbaar bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag SPUK Bodem 2023 oude afspraken [naam organisatie]>. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.
Gegevens Aanvrager
Bevoegd gezag Wbb
Postadres
Postcode en plaats
IBAN rekeningnummer (voeg bewijs1 dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat toe als bijlage)
Contactpersoon
Rechtstreeks telefoonnummer
1 Bijvoorbeeld een kopie/screenshot van een bankafschrift.
Gegevens voor eventuele toekenningsbeschikking/uitkering
Bestedingsperiode beschikking1
Digitaal versturen naar de volgende e-mailadressen
Bij uitkering te vermelden kenmerk aanvrager en overige informatie
1 Start in 2023 en doorlooptijd van ten hoogste drie jaren en zijn uiterlijk na vijf jaar uitgevoerd.
Totaaloverzicht Aanvraag
Naam project1 | A: Aangevraagd bedrag exclusief btw in euro’s | B: Niet compensabele btw in euro’s | C: Compensabele btw in euro’s | D: Aangevraagd bedrag inclusief niet compensabele btw in euro’s (D=A+B)
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
Totaal aangevraagd bedrag | € | € | € | €
1 Vul per project het formulier in bijlage 2 van het aanvraagformulier in en voeg een projectplan en een kostenraming bij. Een project is bijvoorbeeld een onderzoek en sanering op een bepaalde locatie. Het onderzoek en de sanering zijn activiteiten binnen het project. Een project kan ook uit een enkele activiteit bestaan.
Ondertekening
De aanvrager verklaart hierbij:
□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving;
□ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast indien dit van toepassing is;
□ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking;
□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt;
□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen.
Plaats
Datum
Naam
Functie
Handtekening contactpersoon
Overzicht van vereiste documenten
Aanbiedingsbrief | mag voor meerdere aanvragen samen
Aanvraagformulier | per aanvraag
Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s) (zie navolgend format bijlage 1) | per aanvraag
Aanvraaggegevens per project (zie navolgend format bijlage 2) | per project
Bewijs tenaamstelling bankrekeningnummer aanvrager | per aanvraag
Projectplan | per project
Kostenraming | per project
Overeenkomst met aantoonbare financiële afspraken die in het verleden tussen een individueel bevoegd gezag en het Rijk zijn gemaakt over de sanering van een geval van ernstige bodemverontreiniging | per project
Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s)
Naam organisatie 1
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 2
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 3
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 4
Contactpersoon
Rechtstreeks telefoonnummer
rol
Bijlage 2. Gegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project)
Naam project
Element van onderdeel buitenproportionele opgaven
Start- en einddatum project
Omschrijving project
Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling?
Wordt het juridisch instrumentarium voor kostenverhaal ingezet? Zo nee, onderbouw waarom er bij het project geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking of hoe dat wordt voorkomen.
Activiteiten1 die binnen het project vallen | A: Aangevraagd bedrag exclusief btw in euro’s | B: Niet compensabele btw in euro’s | C: Compensabele btw in euro’s | D: Aangevraagd bedrag inclusief niet compensabele btw in euro’s (D=A+B)
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
€ | € | € | €
Totaal | € | € | € | €
1 een activiteit is bijvoorbeeld een (programmatisch) onderzoek of een sanering. Een project kan een of meerdere activiteiten omvatten.
N.B.: naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een oude afspraak als bedoeld in artikel 1 en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan 25 van de regeling.
- Regeling
- Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2023
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 04-05-2024
- BWB-id
- BWBR0048092
- Versie
- 2024-05-04_0