Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven

Aanvraag als bedoeld in artikel 15 en in artikel 20 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2023 [naam specifieke uitkering als hyperlink naar Staatscourantpublicatie]

Digitaal indienen naar spukbodem@minienw.nl of per post naar Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat T.a.v. spukbodem@minienw.nl Directoraat-generaal Water en Bodem Directie Bodem, Ruimte en Klimaatadaptatie Afdeling Bodem Rijnstraat 8 Postbus 20901 2500 EX Den Haag | Indieningsperiode buitenproportionele opgaven: 1 t/m 31 mei 2023 Eventuele 2e ronde: Nader te bepalen

Vermeld als onderwerp: Aanvraag SPUK Bodem 2023 Buitenproportioneel [lood/pfas] [naam organisatie]. Digitale indiening heeft de voorkeur. Indien u digitaal indient, sla uw aanvraag op als een bewerkbaar bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag SPUK Bodem 2023 Buitenproportioneel [lood/pfas] [naam organisatie]>. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.

Gegevens Aanvrager

Bevoegd gezag Wbb

Postadres

Postcode en plaats

IBAN rekeningnummer (voeg bewijs1¹ dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat toe als bijlage)

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer contactpersoon

E-mail contactpersoon

1 )Bijvoorbeeld een kopie/screenshot van een bankafschrift

Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één per aanvraag)

□ | Diffuus verspreid lood

□ | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX)

Gegevens voor eventuele toekenningsbeschikking/uitkering

Bestedingsperiode beschikking1

Digitaal versturen naar de volgende e-mailadressen

Bij uitkering te vermelden kenmerk aanvrager en overige informatie

1 Start in 2023 en doorlooptijd van ten hoogste drie jaar en zijn uiterlijk na vijf jaar uitgevoerd.

Totaaloverzicht aanvraag

Naam project1 | A: Aangevraagd bedrag exclusief btw in euro’s | B: Niet compensabele btw in euro’s | C: Compensabele btw in euro’s | D: Aangevraagd bedrag inclusief niet compensabele btw in euro’s (D=A+B)

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

Totaal aangevraagd bedrag | € | € | € | €

1 Vul per project het formulier in bijlage 2 van het aanvraagformulier in en voeg een projectplan en een kostenraming bij. Een project is bijvoorbeeld een onderzoek en sanering op een bepaalde locatie. Het onderzoek en de sanering zijn activiteiten binnen het project. Een project kan ook uit een enkele activiteit bestaan.

Ondertekening

De aanvrager verklaart hierbij:

□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving;

□ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast indien dit van toepassing is;

□ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking;

□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt;

□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen.

Plaats

Datum

Naam

Functie

Handtekening contactpersoon

Overzicht van vereiste documenten

Aanbiedingsbrief | mag voor meerdere aanvragen samen

Aanvraagformulier | per element van de buitenproportionele opgaven (PFAS of diffuus verspreid lood)

Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s) (zie volgend format bijlage 1) | per aanvraag

Aanvraaggegevens per project (zie volgend format bijlage 2) | per project

Bewijs tenaamstelling bankrekeningnummer aanvrager | per aanvraag

Projectplan | per project

Kostenraming | per project

Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s)

Naam organisatie 1

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

bij project(en)

rol

Naam organisatie 2

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

bij project(en)

rol

Naam organisatie 3

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

bij project(en)

rol

Naam organisatie 4

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

bij project(en)

rol

Bijlage 2. Gegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project)

Naam project

Element van onderdeel buitenproportionele opgaven

Start- en einddatum project

Omschrijving project

Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling?

Waarom is sprake van een bodem- of grondwaterkwaliteitsopgave voor de aanvrager als bevoegd gezag Wbb?

Wordt het juridisch instrumentarium voor kostenverhaal ingezet? Zo nee, onderbouw waarom er bij het project geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking of hoe dat wordt voorkomen.

Indien aanvullende middelen worden aangevraagd voor een project waarvoor al eerder middelen zijn uitgekeerd in het kader van de aanpak van de buitenproportionele opgaven, maar waarbij wegens overschrijding van het uitkeringsplafond slechts een bepaald percentage kon worden uitgekeerd, kunt u een globale splitsing tussen de activiteiten (of gedeelten daarvan) aangeven die u met de eerder toegekende middelen wilt uitvoeren/heeft uitgevoerd en de activiteiten waarvoor u nu aanvullende middelen aanvraagt? Kunt u daarnaast aangeven of u de aanvullende middelen reeds in 2023 nodig heeft1

1 Let op dat de activiteiten waarvoor in 2023 een specifieke uitkering wordt aangevraagd, moeten voldoen aan de voorwaarden van de regeling van 2023. De middelen mogen dan bijvoorbeeld alleen besteed worden aan het projectdeel dat in 2023 start (artikel 18, vierde lid).

Activiteiten1 die binnen het project vallen | A: Aangevraagd bedrag exclusief btw in euro’s | B: Niet compensabele btw in euro’s | C: Compensabele btw in euro’s | D: Aangevraagd bedrag inclusief niet compensabele btw in euro’s (D=A+B)

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

€ | € | € | €

Totaal | € | € | € | €

1 een activiteit is bijvoorbeeld een (programmatisch) onderzoek of een sanering. Een project kan een of meerdere activiteiten omvatten.

N.B.: naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een buitenproportionele opgaven als bedoeld in artikel 1 en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan 18 van de regeling.