Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven

Aanvraag als bedoeld in artikel 9 en in artikel 20 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2023 [naam specifieke uitkering als hyperlink naar Staatscourantpublicatie]

Digitaal indienen naar spukbodem@minienw.nl of per post naar Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat T.a.v. spukbodem@minienw.nl Directoraat-generaal Water en Bodem Directie Bodem, Ruimte en Klimaatadaptatie Afdeling Bodem Rijnstraat 8 Postbus 20901 2500 EX Den Haag | Indieningsperiode historische spoed opgave: 1 t/m 31 mei 2023 Eventuele 2e ronde: Nader te bepalen

Vermeld als onderwerp: Aanvraag SPUK Bodem 2023 spoed [naam organisatie]. Digitale indiening heeft de voorkeur. Indien u digitaal indient, sla uw aanvraag op als een bewerkbaar bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag SPUK Bodem 2023 spoed [naam organisatie]>. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.

Gegevens Aanvrager

Bevoegd gezag Wbb

Postadres

Postcode en plaats

IBAN rekeningnummer (voeg bewijs1 dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat toe als bijlage)

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

E-mail

1 Bijvoorbeeld een kopie/screenshot van een bankafschrift.

Gegevens voor eventuele toekenningsbeschikking/uitkering

Bestedingsperiode beschikking1

Digitaal versturen naar de volgende e-mailadressen

Bij uitkering te vermelden kenmerk aanvrager en overige informatie

1 Start in 2023 en doorlooptijd van ten hoogste drie jaren en zijn na uiterlijk vijf jaren uitgevoerd.

Totaaloverzicht aanvraag per element | Kosten per project/locatie

Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor een uitkering wordt aangevraagd1 | A: Aangevraagd bedrag exclusief btw in euro’s | B: Niet compensabele btw in euro’s | C: Compensabele btw in euro’s | D: Aangevraagd bedrag inclusief niet compensabele btw in euro’s (D=A+B)

1. individuele spoedlocaties (artikel 8, tweede lid, onderdeel a, en b)

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

2. gebiedsgericht grondwaterbeheer (artikel 8, tweede lid, onderdeel c)

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen (artikel 8, tweede lid, onderdeel d)

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond (artikel 8, tweede lid, onderdeel e)

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

Totaal aangevraagd bedrag | € .................. | € .................. | € .................. | € ..................

1 Voor de projecten of de locaties waarvoor de specifieke uitkering wordt aangevraagd en de begroting van de kosten per project/locatie waarvoor de specifieke uitkering wordt aangevraagd gelden de volgende voorwaarden:

• het betreft projecten/locaties die onderdeel uitmaken van de historische spoedopgave van het bevoegd gezag als bedoeld in artikel 8, tweede lid, van de regeling, en

• het betreft enkel de kosten voor onderzoek, saneringsmaatregelen of andere activiteiten die nodig zijn voor het wegnemen of beheersen van onaanvaardbare humane, ecologische dan wel verspreidingsrisico’s bij die projecten of locaties, en

• de specifieke uitkering wordt uitsluitend aangevraagd voor activiteiten waarvan de kosten niet kunnen worden verhaald op de veroorzaker van de bodemverontreiniging of voor activiteiten waarvan de kosten wegens onvoldoende draagkracht niet kunnen worden gedragen door de eigenaar.

Indien sprake is van een aanvraag voor een tweede aanvraagronde:

De bedragen op het aanvraagformulier mogen uitsluitend betrekking hebben op middelen voor nieuwe activiteiten of projecten die niet in de aanvraag van de eerste indienronde waren opgenomen. Als middelen voor een nieuwe activiteit op een locatie die al is opgevoerd tijdens de eerste indienronde worden aangevraagd, dient dit toegelicht te worden in de daarvoor bedoelde tabel op de volgende pagina van het aanvraagformulier. Voor het aanvragen van een bedrag dat in de eerste indienronde is aangevraagd maar op grond van bijlage 1 bij de regeling of het overschrijden van het uitkeringsplafond niet is gehonoreerd of uitgekeerd, volstaat een aanvraag per brief zonder aanvraagformulier, met verwijzing naar die aanvraag en de beschikking. Het is dus niet nodig nogmaals de locaties en bedragen in te vullen die reeds in de aanvraag van de eerste indienronde zijn ingediend.

Eventuele toelichting per locatie | Toelichting eventuele bijzonderheden1

Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes

1. individuele spoedlocaties (artikel 8, tweede lid, onderdeel a en b)

........................... ........................... ...........................

2. gebiedsgericht grondwaterbeheer (artikel 8, tweede lid, onderdeel c)

........................... ........................... ...........................

3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen (artikel 8, tweede lid, onderdeel d)

........................... ........................... ...........................

4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond (artikel 8, tweede lid, onderdeel e.)

........................... ........................... ...........................

1 Vul hier een toelichting in als dit behulpzaam is bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld als sprake is van een SEB-locatie, waarbij het toch noodzakelijk is dat een bevoegd gezag Wbb maatregelen neemt of als sprake is van een locatie waarvoor al een aanvraag is ingediend tijdens de eerste indienronde en tijdens de tweede ronde middelen worden aangevraagd voor een aanvullende activiteit.

Ondertekening

De aanvrager verklaart hierbij:

□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast.

□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt.

□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen

Plaats

Datum

Naam

Functie

Handtekening contactpersoon

Overzicht van vereiste documenten

Aanbiedingsbrief | mag voor meerdere aanvragen samen

Aanvraagformulier | per aanvraag

Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s) (zie navolgend format bijlage 1) | per aanvraag

Bewijs tenaamstelling bankrekeningnummer aanvrager | per aanvraag

Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten en RUD’s)

Naam organisatie 1

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 2

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 3

Contactpersoon