1. Aanvrager

1.1 Statutaire naam aanvrager

1.2 Rechtsvorm

1.3 Nummer van inschrijving in het handelsregister (of daarmee vergelijkbaar register)

1.4 Vestigingsadres

1.4.1 Straat + huisnummer

1.4.2 Postcode

1.4.3 Plaats

1.5 Correspondentieadres (indien afwijkend van het vestigingsadres)

1.5.1 Straat + huisnummer

1.5.2 Postcode

1.5.3 Plaats

2. Contactgegevens (gedurende de aanvraagprocedure)

2.1 Voornamen (voluit)

2.2 Achternaam

2.3 Telefoonnummer

2.4 E-mailadres

3. Vergunning aanvragen

3.1 Ik vraag het/de volgende pakket(ten) aan (maximaal 3):

° LCO1: FM-vergunning A01 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO2: FM-vergunning A02 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO3: FM-vergunning A03 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO4: FM-vergunning A04 en bijbehorende DAB-vergunning

° (nieuws)

° LCO5: FM-vergunning A05 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO6: FM-vergunning A06 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO7: FM-vergunning A07 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO8: FM-vergunning A08 en bijbehorende DAB-vergunning (ongeclausuleerd)

° LCO9: FM-vergunning A09 en bijbehorende DAB-vergunning (Nederlandstalige muziek)

Ten overvloede wordt opgemerkt dat het mogelijk is om gedurende de veiling te wisselen tussen pakketten.

3.2 Kruis aan indien van toepassing

° Ik dien hierbij een verzoek in om uitstel van betaling als bedoeld in artikel 4:94 van de Algemene wet bestuursrecht ter grootte van de helft van het verschuldigde bedrag bedoeld in artikel 34, tweede lid, van de Regeling, voor de duur van één jaar gerekend vanaf de dag na verlening van de vergunning. Op grond van artikel 4:101 van de Algemene wet bestuursrecht is over dit deel wettelijke rente verschuldigd, te rekenen vanaf de datum waarop het bedrag op grond van artikel 34, eerste lid, van de Regeling dient te zijn betaald tot en met de datum waarop het bedrag wordt betaald.

4. Gemachtigden gedurende veilingprocedure

4.1 Gemachtigde 1

4.1.1 Voornamen (voluit)

4.1.2 Achternaam

4.1.3 Telefoonnummer

4.1.4 E-mailadres

4.2 Gemachtigde 2

4.2.1 Voornamen (voluit)

4.2.2 Achternaam

4.2.3 Telefoonnummer

4.2.4 E-mailadres

4.3 Gemachtigde 3

4.3.1 Voornamen (voluit)

4.3.2 Achternaam

4.3.3 Telefoonnummer

4.3.4 E-mailadres

4.4 Gemachtigde 4

4.4.1 Voornamen (voluit)

4.4.2 Achternaam

4.4.3 Telefoonnummer

4.4.4 E-mailadres

5. Verklaringen

Met ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager dat:

• Geen afbreuk mededinging

hij en, indien er sprake is van verbonden rechtspersonen, anderen die zijn betrokken bij die rechtspersonen, zich voorafgaand aan de indiening van de aanvraag heeft/hebben onthouden van afspraken of onderling afgestemde feitelijke gedragingen die afbreuk doen of kunnen doen aan de mededinging in het kader van de veilingprocedure en zich zullen onthouden van het maken van dergelijke afspraken of het doen van dergelijke gedragingen.

• Statutaire en financiële positie

de aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging heeft binnen de Europese Economische Ruimte.

De aanvrager verklaart verder dat ten tijde van de ondertekening:

° de aanvrager (uitgezonderd terugwerkende kracht tot 0:00 uur van diezelfde dag) niet failliet is verklaard;

° de aanvrager geen aangifte tot eigen faillissement heeft gedaan;

° de aanvrager niet is ontbonden;

° aan de aanvrager geen surseance van betaling is verleend;

° de aanvrager geen aanvraag tot surseance van betaling heeft gedaan.

6. De volgende documenten zijn bijgevoegd

• Recent uittreksel uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register (niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag) van:

− de aanvrager;

− (indien van toepassing) dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24a van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;

− (indien van toepassing) andere ondernemingen waarmee de aanvrager een verbonden rechtspersoon is, en/of deel uitmaakt van een groep, als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

Meest recente statuten van (alle pagina’s):

− de aanvrager;

− (indien van toepassing) eventuele dochtermaatschappijen als bedoeld in artikel 24a van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;(indien van toepassing) andere ondernemingen waarmee de aanvrager een verbonden rechtspersoon mee is, van een groep, als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

• Kopie van de ondertekende toestemming (het besluit) van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 5 van Regeling).

• Kopie geldig identiteitsbewijs van alle in onderdeel 9 genoemde bestuurders die bevoegd zijn om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen.

• (indien van toepassing) Volmachten voor bevoegde ondertekening door in onderdeel 9 genoemde gemachtigden.

• (indien van toepassing) Bankgarantie, conform bijlage 2;

7. Beschrijving eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen

Deze bepaling is erop gericht om van u alle relevante informatie te verkrijgen en te kunnen beoordelen of sprake is van verbondenheid. Zoals ook uitdrukkelijk uit grond i. blijkt gaat het om alle relevante omstandigheden. De bedoeling is niet dat u kort per grond beschrijft of en hoe deze op u van toepassing is, maar dat u een zelfstandig leesbaar document met de beschrijving van de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen aanlevert, waarin u alle relevante aspecten zoals opgenomen in de opsomming onder a. tot en met i. bespreekt. De omvang van deze beschrijving is afhankelijk van de aard en omvang van de rechtspersoon, de complexiteit van de juridische structuur waarvan die rechtspersoon deel uitmaakt en de eventuele overeenkomsten die gesloten zijn en die zien op bijvoorbeeld productie van het radioaanbod of reclame-inkomsten. In sommige gevallen, bijvoorbeeld als de aanvrager een stichting of een besloten vennootschap is met een enig aandeelhouder (eventueel met een tussenholding), die zelf het programma-aanbod samenstelt en uitzendt, kan een korte beschrijving volstaan.

Zodra echter sprake is van een aanvrager die onderdeel is van een grotere structuur van vennootschappen en/of diverse vormen van samenwerking met andere partijen, dient u een uitgebreide omschrijving te geven van de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen, voorzien van een schematisch overzicht van de structuur van de betrokken rechtspersonen (dus niet alleen de aanvrager, maar ook alle vennootschappen daarboven tot aan de ultimate benificial owners, zelfs als dat buitenlandse partijen zijn).

In de beschrijving en het schematische overzicht worden duidelijk de aandelenverdeling, de bestuurders enzovoorts weergegeven. U dient daarin ook aan te geven met welke andere partijen overeenkomsten bestaan, die bijvoorbeeld zien op productie van programma-aanbod, gebruik van licenties, verkoop van reclame en doorgifte van bandbreedte.

Uit de beschrijving met het schematische overzicht moet duidelijk worden wie juridisch gezien invloed heeft op de aanvrager, bijvoorbeeld via benoemingsrechten of goedkeuringsrechten. Ook moet duidelijk worden wie invloed kan verkrijgen, bijvoorbeeld op grond van bestaande overeenkomsten zoals via pandrechten, vruchtgebruik of opties op aandelen. Ook dient u in te gaan op de wijze van financiering van de aanvrager en welke voorwaarden daarbij gelden. Tot slot dient u in de beschrijving in te gaan op de vraag of er nog feitelijke invloed is van (rechts)personen op de aanvrager. Uiteraard voegt u alle relevante bijlagen bij.

De bedoeling is dat de beschrijving van de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen een zelfstandig leesbaar en begrijpelijk stuk is.