wetzoeker

Bijlage 4 — bedoeld in artikel 20, vierde lid Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022

bedoeld in artikel 20, vierde lid

Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken

Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022

Indienen via | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | 31 december 2022

Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke uitkering] [onderdeel] [naam organisatie]>. Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage.

Gegevens Aanvrager

Bevoegd gezag

Postadres

Postcode en plaats

IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat.

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

E-mail

Totaaloverzicht Aanvraag

Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten | Bedrag dat wordt aangevraagd2

1. | Naam project:

a. | Naam activiteit:

b. | Naam activiteit:

2. | Naam project:

a. | Naam activiteit:

(etc.)

Totaal aangevraagd bedrag | [Totaal]

Ondertekening

De aanvrager verklaart hierbij:

□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving.

□ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet:

□ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking;

□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt

□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen

Plaats

Datum

Naam

Functie

Handtekening contactpersoon

1 Vul per project het formulier in bijlage 2 in en voeg een projectplan en een kostenraming bij.

2 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW, exclusief de compensabele BTW.

Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten)

Naam organisatie 1

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 2

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 3

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 4

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Bijlage 2. Aanvraaggegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project)

Naam project

Omschrijving project

Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling?

Begindatum

Einddatum

Activiteit | Totale kosten activiteit (inclusief btw) in euro’s | Totale btw In euro’s | Compensabele btw In euro’s | Bedrag dat wordt aangevraagd

N.B. Naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een oude afspraak als bedoeld in artikel 1 van de regeling en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan artikel 22 van de regeling.

Regeling
Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022
Soort
Ministeriële regeling
Geldend vanaf
04-05-2024
BWB-id
BWBR0046602
Versie
2024-05-04_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl