Bijlage 3 — bedoeld in artikel 15, zesde lid Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022
bedoeld in artikel 15, zesde lid
Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven
Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022
Indienen via | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | 31 mei 2022
Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke uitkering] [onderdeel] [element] [naam organisatie]>. Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage.
Gegevens Aanvrager
Bevoegd gezag
Postadres
Postcode en plaats
IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat.
Contactpersoon
Rechtstreeks telefoonnummer
Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1
□ | Diffuus verspreid lood
□ | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX)
Totaaloverzicht Aanvraag
Naam Project2/Activiteiten | Bedrag dat wordt aangevraagd3
1. | Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X]
a. | Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X]
b. | Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X]
2. | Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y]
a. | Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y]
(etc.)
Totaal aangevraagd bedrag | [Totaal]
Ondertekening
De aanvrager verklaart hierbij:
□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving.
□ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet:
□ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking;
□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt
□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen
Plaats
Datum
Naam
Functie
Handtekening contactpersoon
1 Een bevoegd gezag moet per element een aparte aanvraag indienen.
2 Vul per project het formulier in bijlage 2 in en voeg een projectplan en een kostenraming bij.
3 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW, exclusief de compensabele BTW.
Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten)
Naam organisatie 1
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 2
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 3
Contactpersoon
rechtstreeks telefoonnummer
rol
Naam organisatie 4
Contactpersoon
Rechtstreeks telefoonnummer
rol
Bijlage 2. Gegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project)
Naam project
Omschrijving project
Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling?
Element van onderdeel buitenproportionele opgaven
Begindatum
Einddatum
Activiteit | Totale kosten activiteit (inclusief btw) in euro’s | Totale btw In euro’s | Compensabele btw In euro’s | Bedrag dat wordt aangevraagd
N.B. Naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een buitenproportionele opgaven als bedoeld in artikel 1 van de regeling en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan artikel 17 van de regeling.
- Regeling
- Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 04-05-2024
- BWB-id
- BWBR0046602
- Versie
- 2024-05-04_0