Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde

Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022

Indienen via | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | 31 oktober 2022

Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – Aanvraag [naam specifieke uitkering] [onderdeel regeling] [naam organisatie]>. Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen.

Gegevens Aanvrager

Bevoegd gezag

Postadres

Postcode en plaats

IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat.

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

E-mail

Totaaloverzicht Aanvraag per element | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1

Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd2 | Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s | Totale btw in euro’s | Compensabele btw in euro’s | Bedrag dat wordt aangevraagd3

1. individuele spoedlocaties

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

2. gebiedsgericht grondwaterbeheer

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond

........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € ..................

Totaal aangevraagd bedrag | € .................. | € .................. | € .................. | € ..................

Naam project/locatie | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4

1. individuele spoedlocaties

2. gebiedsgericht grondwaterbeheer

3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen

4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond

Ondertekening

De aanvrager verklaart hierbij:

□ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast.

□ | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit.

□ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt.

□ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen.

Plaats

Datum

Naam

Functie

Handtekening contactpersoon

Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten)

Naam organisatie 1

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 2

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 3

Contactpersoon

rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

Naam organisatie 4

Contactpersoon

Rechtstreeks telefoonnummer

e-mail

rol

1 De bedragen op het aanvraagformulier mogen uitsluitend betrekking hebben op middelen voor activiteiten, projecten of locaties die niet in de aanvraag van mei 2022 waren opgenomen. Als voor een project of locatie middelen voor een nieuwe activiteit worden aangevraagd, dient dit toegelicht te worden in de daarvoor bedoelde tabel op het aanvraagformulier. Voor het aanvragen van het bedrag dat in mei 2022 is aangevraagd maar op grond van bijlage 1 van de regeling niet is gehonoreerd, volstaat een aanvraag per brief zonder aanvraagformulier, met verwijzing naar die aanvraag en de beschikking. Het is dus niet nodig nogmaals de locaties en bedragen in te vullen die reeds in de aanvraag van mei 2022 zijn ingediend. De aanvrager kan er voor kiezen de aanvraag enkel per e-mail op te sturen.

2Voor de projecten of de locaties waarvoor de specifieke uitkering 2022 wordt aangevraagd en de begroting van de kosten per project/locatie waarvoor de specifieke uitkering wordt aangevraagd, gelden de volgende voorwaarden:

• het betreft projecten/locaties die onderdeel uitmaken van de historische spoedopgave van het bevoegd gezag, bedoeld in artikel 12a van de regeling, en

• het betreft enkel de kosten voor onderzoek, saneringsmaatregelen of andere activiteiten die nodig zijn voor het wegnemen of beheersen van onaanvaardbare humane, ecologische dan wel verspreidingsrisico’s bij die projecten of locaties, en

• de specifieke uitkering wordt uitsluitend aangevraagd voor activiteiten waarvan de kosten niet kunnen worden verhaald op de veroorzaker van de bodemverontreiniging of voor activiteiten waarvan de kosten wegens onvoldoende draagkracht niet kunnen worden gedragen door de eigenaar, en

• de uitkering heeft betrekking op activiteiten die starten in 2022 en een doorlooptijd hebben van ten hoogste drie jaar te rekenen vanaf de datum die daartoe is opgenomen in de beschikking tot verlening van de specifieke aanvraag.

3 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW en exclusief de compensabele BTW.

4 Hier kan een korte toelichting worden opgenomen om bijvoorbeeld bijzonderheden aan te geven (zie 1) of om de scheiding met de aanvraag van mei 2022 duidelijk te maken. Dit om onduidelijkheden te voorkomen over het mogelijk twee keer aanvragen van middelen voor dezelfde activiteiten.