Het vijfde onderdeel van de typering is het vastleggen van de diagnose van de patiënt. De diagnoseclassificatie in de dbbc-systematiek sluit aan bij de regels die gelden voor het gebruik van de DSM-5. De DSM-5 diagnose wordt via een conversietabel vertaald naar een DSM-IV-TR diagnose. De hoofdbehandelaar registreert de diagnose met behulp van de diagnosetabel die is gebaseerd op de DSM-IV-TR. De diagnose moet geregistreerd worden op vijf assen.

As 1: Klinische stoornissen

Op As 1 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Tabel 1 laat tevens zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR.

Op As 1 is de diagnose 799.9 ‘Diagnose/aandoening uitgesteld’ niet toegestaan.

Registreer V71.09 ‘Geen diagnose of aandoening op As 1 aanwezig’ als er geen As 1-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is

Tabel 1: As 1 Klinische stoornissen

As 1 Klinische stoornissen

DSM IV-TR | Diagnosetabel

Stoornissen in de kindertijd | Stoornissen in de kindertijd

Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen | Restgroep diagnoses

Psychische stoornissen door een somatische aandoening | Restgroep diagnoses

Aan een middel gebonden stoornissen | Aan een middel gebonden stoornissen

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen | Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Stemmingsstoornissen | Restgroep diagnoses

Angststoornissen | Restgroep diagnoses

Somatoforme stoornis | Restgroep diagnoses

Nagebootste stoornissen | Restgroep diagnoses

Dissociatieve stoornissen | Restgroep diagnoses

Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen | Seksuele stoornissen

Eetstoornissen | Restgroep diagnoses

Slaapstoornissen | Restgroep diagnoses

Stoornissen in de impulsbeheersing | Stoornissen in de impulsbeheersing

Aanpassingsstoornissen | Restgroep diagnoses

Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn | Restgroep diagnoses

Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing

As 2: Persoonlijkheidsstoornissen

Op As 2 kunnen één of meerdere stoornissen worden geselecteerd volgens de diagnosetabel. Geef per stoornis aan of de stoornis aanwezig is of dat er trekken van deze stoornis aanwezig zijn. Naast de registratie van de persoonlijkheidsstoornissen kan maximaal één code voor zwakzinnigheid of zwakbegaafdheid worden geregistreerd. Tabel 2 laat zien hoe de hoofdgroepen van de diagnosetabel volgen uit de hoofdgroepen van de DSM-IV-TR.

Let op:

Per persoonlijkheidsstoornis sluiten de antwoordmogelijkheden ‘aanwezig’ en ‘trekken van’ elkaar uit.

Op As 2 kunt u wel kiezen voor de code 799.9 ‘Diagnose/aandoening uitgesteld’, maar deze kan nooit de primaire diagnose van de dbbc zijn.

Registreer V71.09 ‘Geen diagnose of aandoening op As 2 aanwezig’ als er geen As 2-stoornis bij de betreffende patiënt aanwezig is.

Tabel 2: As 2 Persoonlijkheidsstoornissen

As 2 Persoonlijkheidsstoornissen

DSM IV-TR | Diagnosetabel

Zwakzinnigheid (Stoornissen in de kindertijd) • Lichte zwakzinnigheid • Matige zwakzinnigheid • Ernstige zwakzinnigheid • Diepe zwakzinnigheid • Zwakzinnigheid, ernst niet gespecificeerd | Restgroep diagnoses

Persoonlijkheidsstoornissen • Paranoïde persoonlijkheidsstoornis • Schizoïde persoonlijkheidsstoornis • Schizotypische persoonlijkheidsstoornis • Antisociale persoonlijkheidsstoornis • Borderline persoonlijkheidsstoornis • Theatrale persoonlijkheidsstoornis • Narcistische persoonlijkheidsstoornis • Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis • Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis • Obsessieve – compulsieve persoonlijkheidsstoornis • Persoonlijkheidsstoornis NAO • Uitgesteld / geen persoonlijkheidsstoornis | Persoonlijkheidsstoornissen

Zwakbegaafdheid (bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn) | Restgroep diagnoses

As 3: Somatische aandoeningen

Registreer alleen de somatische aandoening die een directe relatie heeft met de As 1- of As 2-stoornis (bijvoorbeeld: delirium door een somatische aandoening).

De registratie van somatische aandoeningen is in de dbbc-systematiek beperkt tot drie niveaus:

1. ‘Geen of geen relevante diagnose op As 3’ als er geen somatische aandoening aanwezig is of als de somatische aandoening geen consequenties heeft voor de behandeling van de patiënt.

• ‘Diagnose op As 3 enkelvoudig’ als er sprake is van een somatische aandoening die beperkte consequenties heeft. Doe dit dus alleen als deze aandoening naar verwachting zorgverzwarend is voor de behandeling van de primaire diagnose.

• ‘Diagnose op As 3 complex’ als er sprake is van een somatische aandoening die veel consequenties heeft dan wel zorgverzwarend werkt voor de behandeling van de As 1- of As 2-stoornis. Van complex is bijvoorbeeld sprake als:

een medisch specialistische behandeling door een andere medisch specialist dan de psychiater noodzakelijk is;

aanvullende zorg gericht op de somatische aandoening of als gevolg van de somatische aandoening noodzakelijk is. Bijvoorbeeld in geval van doofheid;

er een specifieke behandelafdeling (paaz, puk, pmu/gapz/gaaz) nodig is om zorg te kunnen bieden;

er sprake is van bepaalde specifieke ziektebeelden, zoals ziekte van Alzheimer of Hypothyreoïdie.

De hoofdbehandelaar beoordeelt of er sprake is van enkelvoudig of complex. In Tabel 3 staan de omschrijvingen van de somatische aandoeningen die op As 3 van de diagnosetabel geselecteerd kunnen worden.

Tabel 3: As 3 Somatische aandoeningen

As 3 Somatische aandoeningen

Diagnosetabel | Bijzonderheden

Diagnose op As3, complex | Registreer alleen de somatische diagnoses die een directe relatie hebben met de As 1- of As 2-stoornis

Diagnose op As3 enkelvoudig

Geen of geen relevante diagnose op As3

As 4: Psychosociale factoren en omgevingsfactoren

Op As 4 worden psychosociale factoren en omgevingsfactoren vastgelegd die een duidelijk zorgverzwarende factor vormen bij de behandeling van de primaire diagnose. Registreer ‘diagnose of aandoening niet aanwezig’ als er geen As 4-factor aanwezig is. Tabel 4 geeft deze factoren weer.

Tabel 4: As 4 Psychosociale factoren en omgevingsfactoren

As 4 Psychosociale factoren en omgevingsfactoren

Factoren | Bijzonderheden

Problemen binnen de primaire steungroep | Deze psychosociale factoren en omgevingsfactoren mogen alleen vastgesteld worden als ze duidelijk zorgverzwarend werken.

Problemen verbonden aan de sociale omgeving

Studie/scholingsproblemen

Werkproblemen

Woonproblemen

Financiële problemen

Problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten

Problemen met justitie/ politie of met de misdaad

Andere psychosociale en omgevingsproblemen

Geen diagnose/ factor op As 4 aanwezig | Als er geen psychosociale factoren aanwezig zijn of wanneer deze geen consequenties hebben voor de behandeling van de primaire diagnose, moet deze code geregistreerd worden.

As 5: GAF-score

Ten slotte registreert de hoofdbehandelaar op As 5 de Global Assessment of Functioning-score (GAF-score) driemaal:

Bij openen (tweemaal):

De hoogste GAF-score van de voorgaande 365 dagen. Is er geen eerdere GAF-score? Registreer dan de GAF-score bij het begin van de behandeling of maak een inschatting van de hoogste GAF-score van het afgelopen jaar.

De GAF-score op het moment van openen van de dbbc.

Bij sluiten: de GAF-score op de einddatum van de dbbc.

De verdeling van de GAF-scores zoals deze wordt gebruikt in de dbbc-systematiek is weergegeven in Tabel 5.

Tabel 5: As 5 GAF-score

As 5: GAF-score

GAF

GAF score 1–10

GAF score 11–20

GAF score 21–30

GAF score 31–40

GAF score 41–50

GAF score 51–60

GAF score 61–70

GAF score 71–80

GAF score 81–90

GAF score 91–100