wetzoeker

2.6.3 — Uitgangspunten NZa Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol)

Uitgangspunten NZa

Voor horizontaal toezicht hanteert de NZa voor het accountantsprotocol de volgende uitgangspunten:

1. Voor het thema gepast gebruik geldt het volgende: in het document ‘Gepast gebruik – uitgangspunten’, is het volgende uitgangspunt geformuleerd: ‘Het doel van de afspraken is in beginsel niet het sanctioneren van het verleden, maar verbeterafspraken maken voor de toekomst (verbeterplan). Vooraf worden afspraken gemaakt over de eventuele consequenties van het niet halen van deze verbeterafspraken.’

De NZa sluit hierop aan. Voor gepast gebruik is geen zwart-wit normenkader te geven, waardoor het erg complex en juridisch moeilijk te onderbouwen is, om individuele casussen te (moeten) corrigeren. De focus op de toekomst bij gepast gebruik is daarom logischer en draagt bij aan de aandacht voor een betere procesbeheersing.

2. Voor het thema correct registreren en declareren geldt het uitgangspunt dat het vastgestelde Control Framework (de risico- en beheersingsmatrix) leidend is dat tussen zorginstelling en zorgverzekeraar wordt vastgesteld. Hierin worden de risico’s opgenomen en de beheersing voor de midden en hoge risico’s. De zorginstelling is primair verantwoordelijk om aan te tonen of de beheersingsmaatregelen toereikend zijn om de risico’s in voldoende mate te mitigeren.

3. Indien de aanwezige beheersingsmaatregelen de Midden en Hoge risico’s in onvoldoende mate mitigeren moet de zorginstelling een impact-analyse maken. Voor correct registreren en declareren geldt hierbij dat in beginsel gevonden fouten voor het desbetreffende jaar moeten worden gecorrigeerd.

De zorgverzekeraar beoordeelt de toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling en maakt zelf een vertaling naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen Zvw.

4. Nieuwe risico’s die (eventueel) opkomen gedurende het onderzoek en dus geen onderdeel uitmaakten van het vastgestelde Control Framework, worden het jaar daarop meegenomen in het control framework. Het gaat hierbij zowel om risico’s die de zorginstelling als de zorgverzekeraar nieuw detecteert.

De instelling zal hierbij een impact-analyse moeten maken, waarbij over (eventuele) gevonden fouten hetzelfde geldt als onder punt 3. De zorgverzekeraar beoordeelt de toereikendheid van de impactanalyse van de zorginstelling en maakt zelf een vertaling naar de mogelijke effecten op de verantwoordingen risicoverevening.

5. Representatie: Het uitgangpunt bij Horizontaal Toezicht is dat zorgverzekeraars in representatie werken. Dat wil zeggen dat een eerste zorgverzekeraar o.a. het gesprek aan gaat met de deelnemende instelling over thema’s als risicoclassificatie, risicobeheersing en eventuele aanvullende (of herstellende) werkzaamheden. Een tweede zorgverzekeraar kijkt hierin mee. De zorgverzekeraars voeren onderling een representatie audit uit.

Impact op nauwkeurigheid

In paragraaf 2.1 is aangegeven dat een kwalitatieve procesbeoordeling zoals voor Horizontaal toezicht wordt toegepast ook toereikend kan zijn voor het accountantsoordeel. Als de risico’s in het Control Framework van de deelnemende zorgaanbieder worden beheerst is dit toereikend. Voor niet beheerste risico’s moet een impactanalyse worden opgesteld door de zorginstelling, zoals hierboven eerder aangegeven. De zorgverzekeraar moet de eventuele impact hiervan naar de verantwoordingen risicoverevening vertalen. Deze impact kan worden opgeteld bij de overige geconstateerde onjuistheden en gekwantificeerde onzekerheden in de foutentabel. Voor het totaal van alle onjuistheden en gekwantificeerde onzekerheden (dus inclusief die uit Horizontaal toezicht komen) geldt dat deze de nauwkeurigheidstolerantie niet mogen overschrijden voor een goedkeurend accountantsoordeel.

Rol accountant zorgverzekeraar

De accountant van de zorgverzekeraar neemt kennis van de uitkomsten van de representatie audit, waarin minimaal het vastgestelde Control Framework, de assurance rapportage van de accountant van de zorgaanbieder aan de zorgaanbieder en de (eventuele) impactanalyses zijn betrokken.

Eventuele bevindingen die hieruit naar voren komen, betrekt de accountant van de zorgverzekeraar bij zijn oordeel.

Regeling
Verantwoordingen Zvw met accountantsproduct vanaf oplevering 2019 (Accountantsprotocol)
Soort
ZBO-regeling
Geldend vanaf
07-06-2018
BWB-id
BWBR0040990
Versie
2018-06-07_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl