Bijlage 5.3, onderdeel A: Opleiding Stralingshygiëne voor Medisch Specialisten die gebruik maken van röntgenapparatuur

De eindtermen zijn voorzien van de aanduidingen K = kennis (knowledge); V = vaardigheden (skills) en C = competenties (competences). Deze drie categorieën zijn in de genoemde volgorde hiërarchisch ondergeschikt: een hogere categorie-aanduiding impliceert dat ook aan de voorgaande moet zijn voldaan (K < V < C).

Kerncompetentie 1 De medisch specialist verricht zijn op de juiste wijze gerechtvaardigde medische procedure op zodanige manier, dat de patiënt een redelijk lage stralingsbelasting ontvangt, waarbij het totale risico van de procedure voor de patiënt zo laag mogelijk wordt gehouden (het ALARA-principe). Bovendien gebruikt de medisch specialist de binnen de klinische context geschikte beeldacquisitietechniek met de geschikte diagnostische beeldkwaliteit (C).

Nadere typering van de context

De procedures onder doorlichting zullen doorgaans worden uitgevoerd in daartoe geschikte ruimtes (bewaakte of gecontroleerde zones), zoals operatiekamers, katheterisatiekamers of angioruimtes. Vaak – maar niet altijd en overal, afhankelijk van de lokale afspraken – wordt de doorlichting uitgevoerd of ondersteund door een MBB’er, een verpleegkundige of een OK-assistent. Gedurende de procedure is de aanwezige medisch specialist (de opdrachtgever conform de Wet BIG) verantwoordelijk voor (optimalisatie van) zowel de dosis die de patiënt ontvangt als die van de in de onderzoeks- of behandelruimte aanwezige medewerkers.

In deze context gaat het erom dat de medisch specialist:

1. volgens geaccepteerde professionele medische standaarden handelt met betrekking tot de rechtvaardiging van de blootstelling. Hierbij wordt het PROLARA-concept

7 Prognosis-based Lifetime Attributable Risk Approximation.

gehanteerd, hetgeen inhoudt, dat het stralingsrisico wordt afgewogen naar de totale uitkomst van de medische procedure betreffende risico’s en levensverwachting (C);

2. de medische procedure uitvoert met daartoe geschikte (bijvoorbeeld qua projectiemogelijkheden) en voor het specifieke doel optimaal ingestelde doorlichtapparatuur, zoals voor pediatrische behandelingen, langdurige procedures (V);

3. de röntgenapparatuur op de geschikte wijze voor een specifiek doorlichtprotocol gebruikt, daarbij gebruik makend van de aanwezige opties en hulpmiddelen tot dosisreductie (V);

4. zorg draagt voor juiste patiëntpositionering zonder gebruik te maken van doorlichting en de gewenste projectiestanden indien mogelijk direct kiest zonder de proefondervindelijke methode met doorlichting te gebruiken (C);

5. handelt volgens standaarden (Good Medical Practice) voor specifieke doorlichtprocedures teneinde de totale doorlichttijd te beperken (C).

Daarvoor is het nodig dat de medisch specialist

8 De items genoemd onder deze en de twee hierna volgende, analoge rubrieken zijn de feitelijke leerdoelen van de stralingsbeschermingscursus.

:

6. de aard van röntgenstraling begrijpt en de wijze waarop deze wordt geproduceerd en verder het elektromagnetische spectrum, röntgenspectra, interactie van röntgenstraling met materie, achtergrondstraling (K);

7. de functie beschrijft van de onderdelen van de beeldvormende keten (K);

8. beeldkwaliteit globaal beschrijft in termen van resolutie (spatieel en temporeel), signaal-ruisverhouding en contrast en het onderscheid benoemd en herkent tussen bijvoorbeeld hoog- en laagcontrastbeelden, etc. (K/V);

9. bekend is met de invloed die het aanpassen van verschillende instelparameters of het gebruik van diverse opties heeft op beeldkwaliteit en patiëntendosis en dit toepast: buisspanning, kilovolt (kV); buisstroom (mA); filters (extra bundelopharding); wigfilters, diafragma (beperken veldgrootte); gepulste doorlichting (pulshoogte, -lengte, -frequentie); beeldfrequentie; vastzetten laatste beeld (Last Image Hold); filmmodus (cine; vastzetten belichtingswaarde (set point)); hoge-dosis/ lage-dosisbelichtingsregeling; vergroting; strooistralenrooster; projectie- en angulatiestanden (PA, LAT etc.); automatische belichtingsregeling; geometrie (positie röntgenbuis/positie beeldontvanger en omgekeerde kwadratenwet), het gebruik van contrast; routeplanning (road mapping) en deze waar nodig toepast (V);

10. de principes van de stralingsbescherming kent en toepast: rechtvaardiging; ALARA, dosislimieten voor werkers (K/V);

11. bekend is met de relevante basis- en operationele grootheden (geabsorbeerde dosis, intreehuiddosis, orgaandosis (equivalente dosis), effectieve dosis, dosis-oppervlakte-product, detectordosis) (K);

12. globaal de dosisverdeling in en rond de patiënt beschrijft (verzwakkingscurve, bijdragen van strooistraling) (K);

13. de functie kent van de in de röntgenopstelling ingebouwde dosismeter (Dosis-Oppervlakte-Product, DOP); op de hoogte is van dosisreferentiewaarden voor diagnostische procedures en in voorkomende situaties een klinisch fysicus raadpleegt, bijvoorbeeld wanneer een schatting van een orgaandosis of de effectieve dosis nodig is na een intensieve/lange doorlichtprocedure (K/V);

14. zich realiseert, dat er speciale pediatrische doorlichtprotocollen bestaan en de doorlichtparameters aanpast bij het doorlichten van kinderen in diverse leeftijdsklassen (V);

15. de procedure kent en die volgt indien onjuiste of onbedoelde blootstelling heeft plaatsgevonden (V/C);

16. de voor- en nadelen kent van het toepassen van afscherming op de patiënt (bijvoorbeeld gonadenafscherming, bismut-afdekking, etc.) (K);

17. niet terughoudend is bij het behandelen van een urgente (zwangere) patiënt waarbij doorlichting nodig is (V).

Kerncompetentie 2 De medisch specialist werkt op een veilige manier volgens het ALARA-principe met röntgenstraling om onnodige blootstelling van zichzelf, de andere aanwezige werkers en eventuele ondersteuners te voorkomen (C).

Nadere typering van de context

In het algemeen zal het werken volgens gebruikelijke protocollen (Good Medical Practice) leiden tot geoptimaliseerde patiëntendoses en relatief lage doses voor de medewerkers, met andere woorden: dosisreductie voor de patiënt is meestal congruent met een lagere dosis voor de arts en de omloopmedewerker. Desondanks moet er – zeker bij een hoog werkaanbod en bij bepaalde procedures – extra aandacht worden gegeven aan beschermende maatregelen voor de medewerkers. De dosislimieten voor de medisch specialist en de medewerkers mogen niet worden overschreden.

In deze context gaat het erom dat de medisch specialist:

18. een persoonsdosismeter draagt indien noodzakelijk of verplicht (V);

19. uitslagen van persoonsdosimetrie relateert aan werkbelasting en type van uitgevoerde procedures op specifieke doorlichtapparatuur (V);

20. de geschikte afschermingshulpmiddelen gebruikt (bijvoorbeeld een aan het plafond gemonteerd beweegbaar loodglas) (C);

21. zich bewust is van de positie die alle medewerkers innemen rondom een patiënt die wordt doorlicht en dat hij de voor de procedure niet essentiële omstanders een grotere afstand laat houden of vraagt de ruimte te verlaten (C);

22. niet terughoudend is in de zorg voor en de (acute) behandeling van patiënten die (mogelijk) radioactief zijn vanwege een voorafgaand nucleair-geneeskundig onderzoek of ten gevolge van stralingsincidenten/ ongevallen (V);

23. speciale aandacht geeft aan zwangere medewerkers (dosislimiet foetus, toepassen van het ALARA-principe, voldoen aan de gestelde (ziekenhuis) regels, risicoperceptie) (C).

Daarvoor is het nodig dat de medisch specialist:

24. de basisprincipes van de stralingsbescherming (tijd, afstand, afscherming) kent en in de praktijk toepast om onnodige blootstelling te vermijden (V);

25. de relevante dosislimieten kent (effectieve dosis en equivalente dosis voor geselecteerde organen, bijvoorbeeld extremiteiten, ooglens) voor blootgestelde (radiologisch) werkers en niet-blootgestelde werkers (niet- radiologisch werkers, zoals verpleging, helpers) (K);