3.7 — Fouten en onzekerheden Controleprotocol nacalculatie 2016 Wlz-zorgaanbieders
Fouten en onzekerheden
De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgaanbieder, omdat de zorgaanbieder deze dient te corrigeren.
Alle fouten moeten in de nacalculatie-opgave door of namens het bestuur van de zorgaanbieder worden gecorrigeerd op prestatieniveau en onzekerheden in de nacalculatie-opgave moeten nader worden onderzocht.
Fouten
Van een fout in de nacalculatie-opgave is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.
Fouten zijn bijvoorbeeld:
a. de gedeclareerde zorg is niet of gedeeltelijk niet geleverd aan de cliënt;
b. voor de gedeclareerde zorg is geen geldig indicatiebesluit aanwezig terwijl dit wel het geval zou moeten zijn;
c. de gedeclareerde zorg is niet binnen het indicatiebesluit geleverd (geldt voor modulaire zorg);
d. het gedeclareerde tarief is hoger dan het door de NZa vastgestelde tarief of het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief.
Ad b.: Het kan voorkomen dat de financiële realisatie een bedrag bevat waarvoor nog geen indicatiebesluit(en) aanwezig is (zijn), maar waarvoor wel (een) indicatiebesluit(en) is (zijn) aangevraagd. Dit bedrag dient door de zorgaanbieder in de toelichting bij het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2016’ te worden vermeld. De accountant dient deze toelichting te betrekken bij zijn controle. Voor de evaluatie van deze post moet een nog te verkrijgen indicatie voor het jaar 2016 als onzekerheid worden aangemerkt.
Ad c.: bij de vraag of de geleverde zorg aan een cliënt binnen het indicatiebesluit is geleverd, kan bijvoorbeeld het gemiddelde aantal uren per week worden gemeten over een periode van maximaal een kalenderjaar (geldt voor modulaire zorg).
Zorg geleverd boven de productieafspraak wordt in beginsel niet vergoed. Voor de vaststelling van de juistheid van het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie’ in de nacalculatie-opgave 2016 is het niet van belang of de gerealiseerde productie de productieafspraak overschrijdt. De totaal financieel gerealiseerde productie dient in de nacalculatie-opgave 2016 verantwoord te worden.
Incidentele/structurele fouten
Bij fouten in de nacalculatie-opgave kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.
Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Hierbij neemt de accountant de bepaling van Standaard 530.13 in acht.
Bij incidentele fouten wordt op prestatieniveau onderzocht of deze fout eenmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode). Het totaalbedrag van de fout op prestatieniveau wordt gecorrigeerd.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).
Onzekerheden in de controle/in de nacalculatie-opgave
Een onzekerheid in de controle/in de nacalculatie-opgave doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.
Zorgaanbieder
De zorgaanbieder dient alle geconstateerde incidentele en structurele fouten te corrigeren in de nacalculatie-opgave. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen. De accountant stelt vervolgens vast of hierover in zijn controleverklaring een paragraaf ter benadrukking van deze aangelegenheid moet worden opgenomen.
Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave die de zorgaanbieder om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van het budget aanvaardbare kosten.
Accountant
De accountant dient na te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde incidentele en structurele fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de nacalculatie-opgave is omgegaan zoals hierboven is vermeld. De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.
- Regeling
- Controleprotocol nacalculatie 2016 Wlz-zorgaanbieders
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 07-04-2017
- BWB-id
- BWBR0039432
- Versie
- 2017-04-07_0