2.4.1 — Alle verantwoordingen Verantwoordingen RVE Zvw met oplevering in 2017 (Accountantsprotocol)
Alle verantwoordingen
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, tarieven en prestaties van de NZa en de inrichtingsvoorschriften van het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ van Zorginstituut Nederland.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).
Incidentele/structurele fouten
Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.
Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat er in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.
Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (o.a. opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).
Onzekerheden
Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.
De zorgverzekeraar dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Indien sprake is van extrapolatie van incidentele fouten, hoeft deze extrapolatie niet gecorrigeerd te worden.
Nog niet weggenomen onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier. Voor de definitieve verantwoordingen geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar alle onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.
Omdat de kosten van prestaties in de jaarstaat in jaar t-2 definitief worden, is het toegestaan om fouten in kosten van prestaties voor de jaren t en t-1 in een volgende jaarstaat
3 Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen.
te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
− de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
− de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht;
− de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
− de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar t uiterlijk in t+2 zijn verwerkt.
Signalen
De zorgverzekeraars kennen naast fouten en onzekerheden ook signalen. Onzekerheden en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt.
Lopende invalsonderzoeken van de NZa en het Openbaar Ministerie (OM)
Er kunnen onzekerheden zijn door invalsonderzoeken van de NZa of OM die bij zorgaanbieders zijn gedaan waarvan de uitkomst (nog) niet openbaar bekend is gemaakt. Voor zover de uitkomsten hiervan niet redelijkerwijs door de zorgverzekeraar en/of accountant zijn in te schatten, hoeft de accountant van de zorgverzekeraars hier in de evaluatie voor de strekking van de in dit protocol gevraagde accountantsproducten geen rekening te houden. Wel dient de zorgverzekeraar de kwestie in de bestuursverklaring te vermelden.
De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring op waarin aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd) op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard van de onzekerheid.
Handelswijze accountant
De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten, onzekerheden en signalen is omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient te corrigeren.
- Regeling
- Verantwoordingen RVE Zvw met oplevering in 2017 (Accountantsprotocol)
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 11-08-2016
- BWB-id
- BWBR0038409
- Versie
- 2016-08-11_0