Er worden u eerst schriftelijke vragen gesteld die met uw gezondheid te maken hebben voordat enkele lichamelijke testen worden afgenomen. Vul alle vragen eerlijk in. Er volgen vragen gerelateerd aan de bijzondere functie-eisen in de functie waarvoor u wordt gekeurd. De vragen zijn gerelateerd aan het (belastbaarheids)risico van:

– het bewegingsapparaat (klauteren en klimmen, hurken, knielen en/of kruipen, tillen, energetische piekbelasting, houdingen en krachtleverantie rug, werken met armen boven schouderhoogte),

– gezicht- en gehoorvermogen,

– huid en luchtwegen/longen,

– infectieziekten en

– mentale en emotionele belastbaarheid.

Persoonsinformatie en relevante medische geschiedenis:

Geboortedatum... (vul in: dag | maand | jaar)

Functie waarvoor aanstellingskeuring plaatsvindt is.. vul functie in:

Keuring voor beroepsbrandweer of vrijwillige brandweer? | Beroeps | Vrijwilliger

P1. Bent u ooit onder behandeling geweest vanwege....

–1... schizofrenie? | Nee | Ja

–2... psychose? | Nee | Ja

–3... epilepsie? | Nee | Ja

–4... een doorgemaakte warmtestuwing (zonnesteek)? | Nee | Ja

–5 heeft u de afgelopen 5 jaar medicijnen geslikt tegen epilepsie? | Nee | Ja

I1. Kunt u bewijzen van geldige inentingen laten zien tegen....

–1... hepatitis | Nee | Ja

–2... difterie | Nee | Ja

–3... tetanus | Nee | Ja

–4... tuberculose | Nee | Ja

–5... polio | Nee | Ja

–6....influenza | Nee | Ja

Vragen over uw lichamelijke belastbaarheid:

Heeft u in de afgelopen weken regelmatig klachten aan gewrichten, pezen of spieren gehad in...

B1... 1 of in beide benen? | Nee | Ja

B2... 1 of in beide schouders/armen? | Nee | Ja

B3... uw rug of nek? | Nee | Ja

Heeft u momenteel problemen/moeite met...

B4... uw lichamelijke conditie? | Nee | Ja

B5... tillen van zwaardere (>10 kg) objecten? | Nee | Ja

B6...het leveren van kracht met de handen boven schouderhoogte? | Nee | Ja

Lichamelijke inspanningsmogelijkheden (PAR-Q)

H1-. Omcirkel hieronder per vraag het antwoord dat voor u geldt:

–1. Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? | Nee | Ja

–2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning? | Nee | Ja

–3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke inspanning uitvoerde? | Nee | Ja

–4. Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? | Nee | Ja

–5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijvoorbeeld aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysieke activiteitenpatroon? | Nee | Ja

–6. Schrijft uw arts u op dit moment medicijnen voor (bijvoorbeeld plaspillen) in verband met bloeddruk of hartprobleem? | Nee | Ja

–7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren? | Nee | Ja

H2-. Gezien uw toekomstige werk zou uw toekomstig risico op hart- en/of vaatziekten-risico zo laag mogelijk gehouden moeten worden. Om hierover de juiste adviezen te kunnen geven worden de volgende 7 vragen gesteld.

Omcirkel hieronder per vraag uw antwoord:

–1. Heeft u diabetes mellitus (suikerziekte)? | Nee / nooit vastgesteld | Ja

–2. Rookt u? | Nee | Ja

–3. Heeft u zelf een hart- en/of vaatziekte meegemaakt? | Nee | Ja

–4.Heeft een mannelijk familielid vóór het 50e jaar en/of vrouwelijk familielid vóór het 60e jaar hart- en vaatziekten meegemaakt? | Nee | Ja

–5. Heeft u last van kortademigheid? | Nee | Ja

–6. Heeft u nogal eens pijn of een beklemd gevoel op de borst of in de hartstreek? | Nee | Ja

–7. Is het cholesterolgehalte in uw bloed goed? | Nee /Niet bekend | Ja

Heeft u moeite met ...

V1. ... scherp zien in de verte tijdens daglicht? | Nee | Ja

V2. ... scherp zien in de verte tijdens nachtlicht? | Nee | Ja

V3. ... scherp zien tijdens lezen? | Nee | Ja

V4. ... het zien van sommige kleuren? | Nee | Ja

G1. ... uw gehoor? | Nee | Ja

G2. Heeft u last van geluiden (piepen, ruisen, suizen) die anderen niet kunnen horen? | Nee | Ja

Heeft u momenteel...

D1. ... problemen aan de huid in uw gezicht, handen of armen? | Nee | Ja

L1. ... problemen aan uw luchtwegen/longen? | Nee | Ja

I 2. ... een infectieziekte? | Nee | Ja

Vragen over uw mentale belastbaarheid:

Heeft u in de afgelopen tijd....

E1. ...zwaar traumatische ervaringen doorgemaakt? | Nee | Ja

Heeft u last van....

P2. ... hoogtevrees? | Nee | Ja

P3. ... angst in besloten ruimten? | Nee | Ja

Bent u de laatste weken...

P4. ... erg vermoeid? | Nee | Ja

P5. ... vaak neerslachtig en/of depressief? | Nee | Ja

Heeft u...

P6. ... problemen met in slaap komen of doorslapen? | Nee | Ja

P7. ... tijdens avond- en nachtwerkuren moeite om waakzaam te blijven? | Nee/ weet niet | Ja

P8. ... wel eens aanpassingsproblemen vanwege het werken van onregelmatige diensten ervaren? | Nee/ n.v.t. | Ja

P9. ... duizeligheidklachten? | Nee | Ja

P10. Slikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke? | Nee | Ja

Hieronder staan situaties waarbij mensen kunnen wegdoezelen of in slaap vallen door vermoeidheid of een gevoel van slaperigheid.

Kruis per onderstaande situatie 1 antwoord aan waarmee u de kans inschat dat u in die situatie zou wegdoezelen of in slaap zou vallen. Indien u niet recentelijk één van de onderstaande situaties hebt meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.

P11-. Situatie: | Geen kans | Kleine kans | Aardige kans | Grote kans

–1. Tijdens een gesprek met iemand anders |  |  |  | 

–2. Tijdens een bezoek aan familie of vrienden |  |  |  | 

–3. Tijdens een passieve ontspanning (lezen, tv kijken) |  |  |  | 

–4. Tijdens een actieve ontspanning (klusjes, handarbeid) |  |  |  | 

–5. Als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van 1 uur |  |  |  | 

–6. In de auto wanneer u 5 minuten moet wachten (stoplicht, file) |  |  |  | 

–7. 's Middags of 's avonds na het eten |  |  |  | 

–8. Tijdens werktijd |  |  |  | 

Hieronder staan twee lijsten met problemen die mensen kunnen ervaren.

Lees ieder probleem zorgvuldig door en vink/kruis het vakje aan bij de omschrijving die het beste weergeeft in hoeverre u last had van dat probleem gedurende de afgelopen week, inclusief vandaag.

P12-. Hoeveel last had u in de afgelopen week inclusief vandaag van... | Helemaal geen | Een beetje | Nogal | Tamelijk veel | Heel veel

–1. ... gedachten aan zelfmoord |  |  |  |  | 

–2. ... je eenzaam voelen |  |  |  |  | 

–3. ... je somber voelen |  |  |  |  | 

–4. ... geen interesse kunnen opbrengen voor dingen |  |  |  |  | 

–5. ... je hopeloos voelen over de toekomst |  |  |  |  | 

–6. ... het gevoel dat je niets waard bent |  |  |  |  | 

P13-. Hoeveel last had u in de afgelopen week inclusief vandaag van... | Helemaal geen | Een beetje | Nogal | Tamelijk veel | Heel veel

–1. ... zenuwachtigheid of beverigheid |  |  |  |  | 

–2. ... zomaar plotseling bang worden |  |  |  |  | 

–3. ... bang zijn |  |  |  |  | 

–4. ... je gespannen en opgefokt voelen |  |  |  |  | 

–5. ... aanvallen van angst of paniek |  |  |  |  | 

–6. ... je zo rusteloos voelen dat je niet stil kan blijven zitten |  |  |  |  | 

Hieronder staan 15 uitspraken die mensen doen na het meemaken van een zeer ingrijpende gebeurtenis.

Neem de door u zelf meegemaakte ingrijpende gebeurtenis(sen) in gedachten, bekijk elke uitspraak en kruis aan hoe vaak de uitspraken op u zelf van toepassing was tijdens de afgelopen ZEVEN DAGEN.

E2-. | Helemaal niet | Zelden | Soms | Vaak

–1.Ik dacht eraan zonder dat ik dat wilde |  |  |  | 

–2. Ik zorgde ervoor niet van streek te raken als ik eraan dacht of eraan herinnerd werd |  |  |  | 

–3. Ik probeerde de gebeurtenis uit mijn geheugen te bannen |  |  |  | 

–4. Ik kon moeilijk in slaap vallen of in slaap blijven omdat beelden en gedachten erover door mijn hoofd gingen |  |  |  | 

–5. Bij vlagen had ik er sterke gevoelens over |  |  |  | 

–6. Ik droomde erover |  |  |  | 