4.4.6 — Taak 12: Bestrijding zorgfraude (Hoofddoel Zorguitgaven) Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders
Taak 12: Bestrijding zorgfraude (Hoofddoel Zorguitgaven)
Deze taak heeft betrekking op procedurele rechtmatigheid.
Voor de uitvoering van fraudeonderzoek, zoals bedoeld in artikel 7.10 van de Rlz, moet het zorgkantoor een adequate organisatie hebben. De risico’s die gesignaleerd worden op basis van de toepassing van artikel 10 van de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders (EWS) moeten, indien nodig, betrokken worden bij de op te stellen risicoanalyse.
Het zorgkantoor moet beschikken over een strategisch beleid voor de bestrijding van zorgfraude in de Wlz. Dit beleid is zowel gericht op interne als externe fraude. Het zorgkantoor zoekt onder meer aansluiting bij afspraken, gemaakt in het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit, de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, en de Maatregelenrichtlijn van ZN.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor uitvoering heeft gegeven aan de taak Bestrijding zorgfraude. De accountant stelt vast dat:
– Het zorgkantoor actief sturing geeft aan de uitvoering van fraudeonderzoek.
– Het zorgkantoor beschikt over een strategisch beleid voor de bestrijding van zorgfraude in de Wlz.
– Het strategisch beleid is gericht op interne en externe fraude.
– Het strategisch beleid is vertaald naar een recent plan van aanpak.
– In het plan van aanpak is opgenomen op welke wijze het zorgkantoor voldoet aan het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit.
– De implementatie en toepassing van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit eens per twee jaar is beoordeeld door een interne of externe accountant.
– Het plan van aanpak aansluit op de uitgangspunten, gedragscodes en richtlijnen van zorgverzekeraars en zorgkantoren, waaronder de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en de Maatregelenrichtlijn van ZN.
– De uitvoering van fraudeonderzoek plaatsvindt op basis van het plan van aanpak.
– Geconstateerde fraude wordt gemeld aan beleidsbepalende instanties zoals het ministerie van VWS, het Zorginstituut en/of de NZa.
– Vermoeden van misbruik wordt gemeld aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing van ZN, het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars en de NZa.
– Het zorgkantoor op basis van de uitkomsten van uitgevoerde controles maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen. Het zorgkantoor gaat, indien nodig, over tot terugvordering van (deels) onrechtmatig gedeclareerde zorg.
– Het zorgkantoor signalen en resultaten van onderzoek naar zorgfraude registreert in een database.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar de bestrijding van zorgfraude het normenkader zoals uiteengezet in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015.
De accountant stelt vast of de Wlz-uitvoerder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De Wlz-uitvoerder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Voor de uitvoering van de AWBZ zijn de regels van toepassing die in 2014 respectievelijk in eerdere jaren golden. Deze regels zijn opgenomen in de Modellen Uitvoeringsverslag en financiële verantwoordingen voor de concessiehouders van de betreffende jaren. Deze modellen zijn te raadplegen op www.nza.nl.
De accountant neemt over de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
– Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde twaalf punten is voldaan.
– Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
– De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
– De bevindingen in relatie tot de eisen uit het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en de beoordeling van de Monitor Fraudebeheersing.
- Regeling
- Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 02-03-2016
- BWB-id
- BWBR0037686
- Versie
- 2016-03-02_0