4.4.5 — Taak 11: Materiële controles (Hoofddoel Zorguitgaven) Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders
Taak 11: Materiële controles (Hoofddoel Zorguitgaven)
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Voor de materiële controles voor zorg in natura, zoals bedoeld in artikel 7.2 van de Rlz, moet het zorgkantoor een adequate organisatie en interne beheersing hebben. De uitvoering van formele en materiële controles voor het pgb wordt behandeld in paragraaf 4.4.4. Paragraaf 4.4.9 behandelt de formele controles voor zorg in natura.
De NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders geeft nadere voorschriften voor het uitvoeren van voldoende materiële controles. De risico’s die gesignaleerd worden op basis van de toepassing van artikel 10 van deze regeling (EWS) moeten, indien nodig, betrokken worden bij de op te stellen risicoanalyse.
Het zorgkantoor moet bij de uitvoering van de controles de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) in acht nemen. Verder moet hij de specifieke risicoanalyses en detailcontroles duidelijk vastleggen in zijn administratie en de reactie van de zorgaanbieder betrekken bij de uitkomsten.
Het zorgkantoor moet bij de materiële controle allereerst het doel van de controle vaststellen, wanneer voldoende zekerheid is verkregen:
– dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid);
– of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor uitvoering heeft gegeven aan de taak Materiële controles. De accountant stelt vast dat:
– Het zorgkantoor voor aanvang van het verantwoordingsjaar het plan van aanpak, inclusief het controledoel openbaar heeft gemaakt.
– Het zorgkantoor materiële controles uitvoert met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving (Wlz, Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders, Wbp).
– Het zorgkantoor op basis van een risicoanalyse in voldoende mate
7 Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders (CA-NR-1554). Dit kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.
materiële controles bij zorgaanbieders heeft uitgevoerd.
– Het zorgkantoor de voorgenomen uitkomsten van de detailcontroles met de zorgaanbieder heeft afgestemd.
– Het zorgkantoor op basis van de uitkomsten van uitgevoerde controles maatregelen en vervolgacties heeft ondernomen. Het zorgkantoor gaat, indien nodig, over tot terugvordering van (deels) onrechtmatig gedeclareerde zorg.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar materiële controles het normenkader zoals uiteengezet in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015.
De accountant stelt vast of de Wlz-uitvoerder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De Wlz-uitvoerder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Voor de uitvoering van de AWBZ zijn de regels van toepassing die in 2014 respectievelijk in eerdere jaren golden. Deze regels zijn opgenomen in de Modellen Uitvoeringsverslag en financiële verantwoordingen voor de concessiehouders van de betreffende jaren. Deze modellen zijn te raadplegen op www.nza.nl.
De accountant neemt over de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
– Of en in hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf belangrijke punten is voldaan.
– Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
– Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
– De juistheid en volledigheid van de informatie die de Wlz-uitvoerder over deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
- Regeling
- Protocol Accountantsonderzoek 2015 Wlz-uitvoerders
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 02-03-2016
- BWB-id
- BWBR0037686
- Versie
- 2016-03-02_0