Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de Wlz is gericht op het vaststellen of:

– De financiële verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen ultimo het jaar en van het resultaat over het jaar in overeenstemming met de WNT en het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015.

– De verantwoorde schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ over 2015 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de bepalingen in de relevante wet- en regelgeving en met de bepalingen zoals die zijn uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en het Protocol Accountantsonderzoek 2015.

– Het gevoerde financiële beheer voldoet aan de eisen van ordelijkheid en controleerbaarheid. De criteria hiervoor zijn geïntegreerd in de toetsingscriteria voor rechtmatigheid. Dit betekent concreet dat de accountant hiernaar geen apart onderzoek hoeft uit te voeren en hierover geen apart rapport van bevindingen hoeft uit te brengen.

– De bestuurlijke verantwoording, voor zover de accountant dat kan beoordelen, overeenkomstig de vereisten van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.

Rechtmatigheid

Voor het onderzoek naar de rechtmatigheid van de financiële verantwoording is de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van belang.

Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces (of de uitkomsten daarvan) voldoet wel of niet aan de geldende wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling, de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van onderzoek.

In hoofdstuk 2 van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 is het rechtmatigheidsbegrip in detail uitgewerkt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen financiële en procedurele rechtmatigheid en tussen directe en gebruikersverantwoordelijkheid. Het model geeft ook aan welke randvoorwaarden bij de invulling van het rechtmatigheids-begrip van toepassing zijn.

Financiële rechtmatigheid

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de Wlz-uitvoerder. De controleverklaring bij de financiële verantwoording is gericht op financiële rechtmatigheid.

Procedurele rechtmatigheid

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom. De procedurele rechtmatigheid valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring bij de financiële verantwoording.

Directe verantwoordelijkheid

Bij directe verantwoordelijkheid is de Wlz-uitvoerder geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces. De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de validiteit van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.

Gebruikersverantwoordelijkheid

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet de Wlz-uitvoerder zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is hij verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De Wlz-uitvoerder mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de Wlz-uitvoerder zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK, de SVB of de Basisregistratie Personen (BRP) verstrekken.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

– Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.

– Het object, een proces of het resultaat daarvan dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.

– De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.

– Afwijkingen van de norm en fouten, moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.

– De controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, die worden gehanteerd, staan vast.

De accountant hanteert de begripsomschrijvingen uit het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 als uitgangspunt voor het rechtmatigheidsonderzoek dat hij uitvoert. Bijlage 3. ‘Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz’ en Bijlage 4. ‘Lijst met circulaires en wet- en regelgeving AWBZ’ van het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 geven een limitatieve opsomming van het normenkader voor de rechtmatigheidscontrole door de accountant.

De concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip is afhankelijk van de regelgeving, de organisatie en de betreffende geldstromen.

Verantwoording doelen en taken

De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich uitsluitend over de doelen en taken waarvoor de verantwoordelijkheid bij hem ligt overeenkomstig de geldende wet- en regelgeving en de afspraken uit het convenant. Als een Wlz-uitvoerder de doelen en taken waarvoor hij verantwoordelijk is uitvoert volgens de geldende wet- en regelgeving en de afspraken uit het convenant, dan zijn de uitvoering van de daaraan gekoppelde processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen rechtmatig. In die situatie voert de Wlz-uitvoerder de Wlz op een rechtmatige manier uit en zijn de baten en lasten die daarmee samenhangen als rechtmatig aan te merken.

In het Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 zijn de doelen en taken van de Wlz-uitvoerders beschreven. Ook is uiteengezet of deze doelen en taken betrekking hebben op financiële of procedurele rechtmatigheid en in welke verantwoordingsdocumenten de Wlz-uitvoerder zich over deze doelen en taken moet verantwoorden.

De relatie tussen doelen, taken, procedurele en financiële rechtmatigheid en de verantwoording daarover door de Wlz-uitvoerder is in Tabel 1. ‘Relatie tussen doelen, taken, rechtmatigheid en verantwoording’ van dit protocol weergegeven.

Tabel 1. Relatie tussen doelen, taken, rechtmatigheid en verantwoording

Doelen en taken | Procedurele rechtmatigheid | Financiële rechtmatigheid | UV | BV | FV

GEMANDATEERDE OF AANGEWEZEN TAKEN

Hoofddoel Zorginkoop

1. Contracteerbeleid | X | | X

2. Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod | X | | X

3. Bewaking regiobudget | | X | | X

Hoofddoel Cliënt en zorg

4. Voorlichting | X | | X

5. Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling | X | | X

6. Toekenning pgb | X | | X

7. Bewaking beschikbaarheid | X | | X

8. Bewaking continuïteit zorgverlening | X | | | X

Hoofddoel Zorguitgaven

9. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties zorg in natura. | | X | | X | X

10. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties pgb | | X | | X | X

11. Materiële controles | | X | | X | X

12. Bestrijding zorgfraude | X | | | X

Hoofddoel Organisatie

13. Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz | X

14. Behandeling klachten en bezwaarschriften | X | | X

15. Administratieve organisatie en interne beheersing | | X | | X

NIET GEMANDATEERDE TAKEN

16. Buitenlandzorg | | X | | X | X

SPECIFICIEKE TAKEN

17. Het betalen van zorgaanspraken | | X | | X | X

18. Het bij Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden | | X | | X | X

19. Het toerekenen van beheerskosten | | X | | X | X

20. Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de rente Fonds Langdurige Zorg (Flz)/Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) | | X | | X | X

Bron: NZa

Legenda:

UV = uitvoeringsverslag