De zorgverzekeraar betrekt in zijn verantwoording ten minste de volgende punten (voor zover van toepassing):

A. Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg

− machtigingsprocedures;

− borging van de medische deskundigheid;

− gebruik van (standaard)formulieren;

− doorlooptijden;

− accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;

− vergoedingsprocedures;

− weigeringen tot het verkrijgen van zorg;

9 Het gaat hier ook om weigeringen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.

− de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke;

10 Bijvoorbeeld of een zorgaanbieder wel of niet is gecontracteerd, of dat er geen aanspraak bestaat op die zorg.

− per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;

− beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;

11 Het gaat hier ook om beperkingen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.

− de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;

− per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt.

Informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg/vergoeding van zorg;

− Hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden /regelgeving)?

B. De wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg waarborgt (ongeacht de polisvorm).

NOTA BENE: geef hierbij aan voor elk van de volgende verstrekkingen:

− Huisartsenzorg

− Mondzorg

− Farmaceutische zorg

− Verloskundige zorg

− Ggz

− Medisch specialistische zorg

− Kraamzorg

− Fysiotherapie

− Oefentherapie

− Logopedie

− Ergotherapie

− Dieetadvisering

− Hulpmiddelenzorg en Vervoer

− Wijkverpleging

− Zintuigelijk gehandicaptenzorg

− Ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar)

Welke initiatieven zijn genomen om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost. Concretiseer waar mogelijk.

C. Specifieke punten in de verantwoording hierover zijn (te beantwoorden per verstrekking indien er onderscheid in beantwoording is):

− Hoe worden verzekerden geïnformeerd over het gecontracteerde zorgaanbod per polis?

− Welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces tijdig – voor 1 november – is afgerond?

− Indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden geïnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?

− Gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden van de verlate contractering.

− Op basis van welke (kwaliteits)criteria zorgaanbieders worden gecontracteerd. Maak dit concreet, eventueel met uitsplitsing naar specialisme binnen de verstrekkingen. Geef ook aan als er niet ingekocht wordt op basis van (kwaliteits)indicatoren.

− De wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden.

− Wat wordt vastgelegd in de contracten met de zorgaanbieder ten aanzien van kwaliteit en tijdigheid (wachttijden). Indien er geen contractuele afspraken worden gemaakt over deze onderwerpen: aangeven voor welke verstrekkingen dit geldt.

− Op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing).

− De (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria) en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden.

− In hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders te contracteren of gerichte informatieverstrekking).

− In hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg te verhogen.

− In hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde zorgaanbieders op deze onderdelen presteren.

− In hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor, zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.

− De wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald (hoe wordt gewaarborgd dat er voldoende zorg wordt ingekocht).

− De beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen.

− De (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.

D. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop de zorgplicht (met name de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg) is geborgd bij de op de markt polissen met selectieve contractering/beperkende kenmerken.

12 Kenmerken van deze polissen zijn bijvoorbeeld een lagere premie en keuze uit een beperkt aantal gecontracteerde aanbieders.

E. Continuïteit van (cruciale) zorg:

− Geef aan voor elk van de volgende verstrekkingen:

− Huisartsenzorg

− Mondzorg

− Farmaceutische zorg

− Verloskundige zorg

− Ggz

− Medisch specialistische zorg

− Kraamzorg

− Fysiotherapie

− Oefentherapie

− Logopedie

− Ergotherapie

− Dieetadvisering

− Hulpmiddelenzorg en Vervoer

− Wijkverpleging

− Zintuigelijk gehandicaptenzorg

− Ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar)

Welke initiatieven zijn genomen om de continuïteit te borgen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.

Indien geen initiatieven zijn genomen: licht toe wat de reden hiervan is en voor welke verstrekkingen dit geldt.

− Welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continuïteit van zorg, in het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;

− Is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financiële) problemen bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?

− Zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit?

− Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke zorgaanbieders?

− Wordt contractueel met de zorgaanbieders afspraken gemaakt over beschikbaarheidsproblemen?

− De wijze waarop de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ (TH/BR-011) is geïmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.