Toetsingsaspect en normering | Punten 2015

A. Organisatie (was PI 11 A) | 2

De Wlz-uitvoerder heeft een adequate organisatie hebben voor de bestrijding van zorgfraude in de Wlz.

Norm: a) De Wlz-uitvoerder heeft een coördinator fraudebestrijding en een onafhankelijk gepositioneerde fraude unit/afdeling/projectorginisatie die medewerkers van de Wlz-uitvoerder structureel betrekt bij zijn werkzaamheden of een fraudewerkgroep, waarin medewerkers van de Wlz-uitvoerder zitting hebben. b) De coördinator fraudebestrijding heeft een zelfstandige bevoegdheid tot het instellen van onderzoek op risicogebieden in de Wlz. c) De coördinator fraudebestrijding en de medewerkers op de specifieke fraudeafdeling beschikken over duidelijke functieomschrijvingen. d) De medewerkers moeten beschikken over specifieke deskundigheid voor de werkzaamheden in het kader van bestrijding van zorgfraude (bijvoorbeeld door opleidingen en/of ervaring). e) De coördinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse voor (materiële) controles en fraudeonderzoek. f) De capaciteit voor onderzoek naar zorgfraude is van dien aard dat hiermee de onderkende risico’s worden gemitigeerd en fraudesignalen kunnen worden onderzocht. g) De coördinator fraudebestrijding en de specifieke fraudeafdeling moeten zijn aangesloten bij de organisatie en ontwikkelingen bij ZN/VvV op terrein van bestrijding van zorgfraude.

B. Aanpak (was PI 11 B) | 1

Een Wlz-uitvoerder moet beschikken over een strategisch beleid dat gericht is op de bestrijding van zorgfraude in de Wlz. Dit zowel gericht op externe als interne fraude. Dit strategisch beleid moet zijn vertaald naar een actueel plan van aanpak (beleidsplan/controleplan) gericht op bestrijding van zorgfraude. Het plan kan onderdeel zijn van het plan van aanpak dat gericht is op de bestrijding van zorgfraude in de Zvw, maar moet expliciet maken welke maatregelen specifiek in de Wlz zijn getroffen voor zowel zorg in natura als PGB. Wlz-uitvoerders moeten risicoanalyses uitvoeren en op basis van de uitkomsten van deze risicoanalyses de insteek en prioriteiten bepalen van de werkzaamheden gericht op de bestrijding van zorgfraude. Deze risicoanalyses moeten in het plan van aanpak zijn opgenomen of hierbij aansluiten via risicoanalyse voor materiële controle. Voor fraudeonderzoeken moet worden voldaan aan artikel 7.10 Regeling langdurige zorg. Het plan van aanpak moet duidelijkheid bieden over de wijze waarop de Wlz-uitvoerder voldoet aan het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit. Het plan van aanpak moet daarnaast aansluiten op uitgangspunten van gedragscodes, protocollen en richtlijnen die de zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders hebben afgesloten, waaronder de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, het Convenant aanpak verzekeringsfraude en de Maatregelenrichtlijn van ZN.

Norm: a) De Wlz-uitvoerder heeft een strategisch beleid, vertaald in een actueel en gestructureerd plan van aanpak, gericht op bestrijding van zorgfraude in de Wlz. Het plan van aanpak voldoet aan de eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en andere voor zorgverzekeraars geldende gedragscodes en protocollen. b) Het plan van aanpak bevat een transparante risicoanalyse gericht op bestrijding van zorgfraude in de Wlz. De risico’s zijn vertaald naar onderzoeken op risico’s en een planning voor de onderzoeken. c) Uit het plan van aanpak blijkt dat de Wlz-uitvoerder invulling geeft aan wat is bepaald in artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg (Rlz). d) De Wlz-uitvoerder heeft in het plan van aanpak opgenomen op welke wijze invulling wordt gegeven aan het Convenant aanpak verzekeringsfraude en aan de Maatregelenrichtlijn van ZN.

C. Uitvoering onderzoeken gericht op bestrijding van zorgfraude (was PI 11 C) | 4,5

De uitvoering van onderzoeken gericht is op de bestrijding van zorgfraude moet plaatsvinden op basis van het plan van aanpak. De Wlz-uitvoerder moet gerealiseerde resultaten inzichtelijk maken en aantonen welke maatregelen zijn getroffen.

Norm: a) De Wlz-uitvoerder heeft voorlichting gegeven aan medewerkers van de Wlz-uitvoerder over de bestrijding van zorgfraude, bijvoorbeeld in de vorm van presentaties of cursussen ter verhoging van alertheid van medewerkers. b) De coördinator fraudebestrijding wordt bij alle gevallen van vermoeden van fraude ingeschakeld en is betrokken bij de evaluatie van uitkomsten van materiële controles. c) De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van zorgfraude. d) De Wlz-uitvoerder heeft verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van zorgfraude van zowel zorg in natura als PGB, bijvoorbeeld op basis van signalen uit de monitoring van aanbieders, de materiële controles, de PGB-controles of de bestands- of systeemvergelijkingen. e) De Wlz-uitvoerder heeft in voldoende mate aandacht besteed aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van interne fraude. f) De Wlz-uitvoerder heeft bij geconstateerde onregelmatigheden als gevolg van zorgfraude de volgende acties uitgevoerd: − terugvorderen onrechtmatig bestede Wlz/PGB-middelen of het verrekenen van deze middelen met de bevoorschotting of afrekening van zorgaanbieders; − melden van vermoeden van misbruik bij het Kenniscentrum fraudebeheersing ZN, het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars en de NZa; − registratie in het IVR en het EVR; − melden geconstateerd oneigenlijk gebruik van Wlz-gelden aan beleidsbepalende organisaties, zoals het Ministerie van VWS, het Zorginstituut Nederland en/of de NZa; − Het nemen van maatregelen in de administratieve organisatie en interne controle ter voorkoming van soortgelijke fraude-incidenten. Uitgangspunt is dat de Wlz-uitvoerder tenminste de maatregelen genoemd in de Maatregelenrichtlijn van ZN heeft toegepast.

D. Vastlegging signalen (was PI 11 D) | 1

De Wlz-uitvoerder registreert signalen en resultaten van onderzoeken naar zorgfraude in een database. De Wlz-uitvoerder moet bij de registratie onderscheid maken tussen Zvw en Wlz en tussen verzekerden en zorgaanbieders. De Wlz-uitvoerder moet de registratie zodanig inrichten dat inzicht bestaat in de aard en de omvang van geconstateerd zorgfraude in de Wlz, voor zowel zorg in natura als PGB.

Norm: a) De Wlz-uitvoerder registreert signalen van zorgfraude in een database, een interne verwijzingsindex of een incidentenregister (hierna: database). De Wlz-uitvoerder moet in de database in ieder geval hebben vastgelegd: − welke signalen van vermoeden van zorgfraude betrekking hebben op de Wlz; − welke signalen van vermoeden van zorgfraude betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders; − in welke mate (aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde zorgfraude voor zowel zorg in natura als PGB; − de aard van de zorgfraude; − de toegepaste maatregelen naar aanleiding van geconstateerde zorgfraude. b) Uit de administratie moet blijken hoe en wanneer de controle op fraudesignalen is uitgevoerd. c) In de administratie zijn de afwegingen vastgelegd van het niet verder onderzoeken van signalen of het niet instellen van maatregelen indien resultaten hiertoe wel aanleiding geven.

E. Audit interne of externe accountantsdienst (was PI 11 F) | 1

De implementatie en toepassing van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit moet minimaal eens per twee jaar door middel van een audit door de interne of externe accountant worden getoetst (zie artikel 2.1 van het Protocol).

Norm: De interne of externe accountant heeft het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit (minimaal) twee jaarlijks getoetst op naleving. Er is een rapport van bevindingen opgesteld die ingaat op de eisen uit het Protocol en waarbij ook de invulling van de Monitor Fraudebeheersing is beoordeeld.

F. Sturing en managementinformatie (was PI 11 E) | 0,5

De Wlz-uitvoerder geeft actief sturing aan de uitvoering van bestrijding van zorgfraude.