Toetsingsaspect en normering | Punten 2015

A. Organisatie (was PI 10 A) | 0,5

Voor de uitvoering van de materiële controles, zoals bedoeld in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg, moet de Wlz-uitvoerder een adequate organisatie en interne beheersing hebben. Dit zodat voldoende

1 Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden. De NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders wordt op korte termijn gepubliceerd. materiële controles op een professionele manier uitgevoerd kunnen worden.

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft de materiële controles belegd bij een zelfstandige en onafhankelijke unit/afdeling/projectorganisatie waarbij sprake is van: a. controleteams met voldoende (medische) deskundigheid; Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles en dat de detailcontroles plaatsvinden onder supervisie van een medisch adviseur. b. controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders; Voldoende functiescheiding houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen of dat zij zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van de materiële controles bepalen. c. betrokkenheid van de coördinator fraudebestrijding bij tenminste de opzet (risicoanalyse) en de evaluatie van de controleresultaten.

B. Aanpak (was PI 10 B) | 2

B.1 Doel De Wlz-uitvoerder moet bij de materiële controle allereerst het doel van de controle vaststellen (artikel 7.4 Regeling langdurige zorg). Hierbij wordt de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) in acht genomen.

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft voorafgaand aan de uitvoering van de materiële controle het doel vastgesteld door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie: − is geleverd (rechtmatigheid); − het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).

B.2 Algemene risicoanalyse en algemeen controleplan De Wlz-uitvoerder heeft op basis van de gegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de wet beschikt een algemene risicoanalyse uitgevoerd en een algemeen controleplan vastgesteld (artikel 7.6 Regeling langdurige zorg). De Wlz-uitvoerder heeft de uitgangspunten en gemaakte afwegingen aantoonbaar vastgelegd. Het controleplan voldoet aan de van toepassing zijnde voorschriften van: − De Wet langdurige zorg. − Het Besluit langdurige zorg. − De Regeling langdurige zorg. − De Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders (onder voorbehoud: deze is nog niet vastgesteld). − De Wet bescherming persoonsgegevens.

Norm: Op basis van de uitgevoerde algemene risicoanalyse heeft de Wlz-uitvoerder voorafgaande aan het jaar een algemeen controleplan vastgesteld voor de uitvoering van materiële controles wat voldoet aan de geldende wet- en regelgeving waarin zijn opgenomen: − de objecten van materiële controle; − de in te zetten controle-instrumenten. De algemene risicoanalyse en het algemeen controleplan zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar vastgelegd welke stappen in het proces doorlopen moeten worden en welke afwegingen hierbij in welke fase gemaakt worden.

B.3 Openbaarmaking De Wlz-uitvoerder informeert verzekerden en zorgaanbieders over het controledoel en het algemeen controleplan (artikel 7.7 Regeling langdurige zorg).

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft het vastgestelde controledoel en het algemeen controleplan tijdig openbaar gemaakt.

C. Uitvoering (was PI 10 C) | 6,5

C.1 Privacy Bij de uitvoering van de materiële controles moet de Wlz-uitvoerder artikel 9 van de Wbp in acht nemen. De verdere verwerking van persoonsgegevens mag niet onverenigbaar zijn met de doeleinden waarvoor de gegevens zijn verkregen en passen binnen artikel 9 Wbp.

Norm: Bij de uitvoering van de materiële controles heeft de Wlz-uitvoerder aantoonbaar artikel 9 van de Wbp in acht genomen.

C.2 Uitvoering materiële controles De Wlz-uitvoerder moet de materiële controle richten op de vraag of er voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).

Norm: a. De Wlz-uitvoerder heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op de vraag of er voldoende zekerheid is verkregen conform de eisen van de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders of (a) de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en (b) of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. b. De algemene risicoanalyse en het algemeen controleplan zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. c. De Wlz-uitvoerder heeft de materiële controles over het verantwoordingsjaar uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen. d. Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven mix van controlemiddelen (bijvoorbeeld bestandsanalyses, benchmarking, cijferanalyse, contoleverklaring betreffende de juistheid van de gedeclareerde productie). e. De Wlz-uitvoerder heeft slechts detailcontroles uitgevoerd nadat aantoonbaar is voldaan aan de gestelde voorwaarde in lid 1 van artikel 7.8 van de Regeling langdurige zorg. f. De Wlz-uitvoerder heeft de zorgaanbieder van tevoren geïnformeerd over de uit te voeren controle. g. De specifieke risicoanalyse en de uitgevoerde detailcontroles zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. h. De detailcontroles hebben plaatsgevonden onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. i. Indien gebruik is gemaakt van enquêteformulieren zijn de voorwaarden zoals genoemd in artikel 7.5 van de Regeling langdurige zorg nageleefd.

C.3 Transparantie De specifieke risicoanalyses en de uitvoering van de detailcontroles moeten transparant en controleerbaar zijn (artikel 7.9 Regeling langdurige zorg) voor de toezichthouders.

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft de specifieke risicoanalyse en de detailcontroles op een transparante en duidelijke wijze vastgelegd in zijn administratie. De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar vastgelegd welke stappen in het proces worden doorlopen, welke uitgangspunten hierbij zijn gehanteerd en welke afwegingen hierbij in welke fase zijn gemaakt.

C.4. Informeren zorgaanbieder De Wlz-uitvoerder informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid om daarop binnen een redelijke termijn te reageren. De Wlz-uitvoerder betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht de uitkomsten aan de zorgaanbieder (artikel 7.8 Regeling langdurige zorg).

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft de zorgaanbieder afdoende geïnformeerd en de reactie van de zorgaanbieder betrokken bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten.

C.5 Bevindingen materiële controles De Wlz-uitvoerder moet een foutenevaluatie opstellen voor de uitgevoerde materiële controles. De Wlz-uitvoerder beoordeelt welke gevolgen verbonden moeten worden aan geconstateerde onregelmatigheden en of de (detail)controle moet worden uitgebreid.