Toetsingsaspect en normering | Punten 2015

A. Vaststelling en toekenning voorlopige budgetten (was PI 8 A) | 2

A.1 De nieuwe PGB-aanvrager komt slechts in aanmerking voor het PGB als de budgethouder (artikel 3.3.3 lid 4 Wlz): a. naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit; b. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren; c. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg; d. de verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij de zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en, e. de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor. De aanvrager moet hierbij een aanvraagformulier en onderbouwd budgetplan indienen. Ook moet een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving worden opgesteld. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag voor het PGB.

Norm: Het zorgkantoor heeft bij iedere aanvraag van een PGB vastgesteld: 1. Dat er sprake is van een indicatiebesluit dat valt binnen een Wlz-zorgprofiel (artikel 3.6.2. lid 1a). 2. Dat gebruik is gemaakt van een door het zorgkantoor beschikbaar gesteld aanvraagformulier. 3. Dat de aanvraag is vergezeld van een volledig ingevuld budgetplan (artikel 3.6.2. lid 1b). 4. Dat de aanvraag is vergezeld van een juist en volledig ingevuld aanvraagformulier (artikel 3.6.2. lid 1c). 5. Dat de NAW-gegevens overeenstemmen met de GBA. 6. Dat de cliënt voornemens is het PGB uitsluitend te besteden aan de inkoop van zorg bij aanbieders die niet bij het zorgkantoor gecontracteerd zijn (artikel 3.6.2. lid 1d). 7. Of er sprake is van meerdere PGB’s op één adres. 8. Of er sprake is van een overgang van zorg in natura naar PGB en er geen overloop in perioden is. 9. Of er sprake is van een budgethouder die afkomstig is van een ander zorgkantoor. 10. Of er sprake is van een herintredende budgethouder. Indien de vaststelling tot bevindingen heeft geleid, heeft het zorgkantoor passende vervolgacties ondernomen.

A.2 Het zorgkantoor moet de juistheid van de vaststelling van het PGB-budget intern waarborgen. Het zorgkantoor bouwt voldoende, handmatige of geprogrammeerde, controlemaatregelen in om de juiste vaststelling van budgetbedragen te waarborgen. Het zorgkantoor houdt bij de berekening van het budget rekening met eventuele kortingen in verband met verblijf buitenland (aanvaardbaarheidspercentages).

Norm: Het zorgkantoor heeft de juistheid van de vaststelling van het PGB-budget goed gewaarborgd gedurende het gehele jaar.

A.3 Het zorgkantoor zorgt dat de zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen voorafgaand aan de betaling zorginhoudelijk en arbeidsrechtelijk (juridisch) getoetst zijn. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) voert een arbeidsrechtelijke / juridische beoordeling uit en het zorgkantoor beoordeelt of er zorginhoudelijke bezwaren zijn. Het zorgkantoor toetst de zorgovereenkomsten zorginhoudelijk en stelt vast of de SVB haar beoordeling voldoende heeft uitgevoerd. Het zorgkantoor geeft expliciet akkoord op de zorgbeschrijving.

Norm: Het zorgkantoor voert een zorginhoudelijke toets uit op de zorgbeschrijving.

B. Adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het PGB (was PI 8 B) | 1

De Wlz-uitvoerder voert administratieve werkzaamheden uit op basis van artikel 4.2.2 van het Besluit langdurige zorg (Blz). Dit betreft het verzorgen van de administratie voor de zorg, verleend aan de verzekerden die wonen in de regio waarvoor de Wlz-uitvoerder is aangewezen. Ten behoeve van het verrichten van deze werkzaamheden beschikt het zorgkantoor over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie (zie artikel 4.2.2 lid 2 Blz).

Norm: Het zorgkantoor beschikt over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het PGB. Dit houdt in dat voor elke budgethouder op overzichtelijke wijze in het geautomatiseerde systeem vastligt: − het indicatiebesluit; − de uitkomst van het bewust keuzegesprek; − de voorlopige budgettoekenning (beschikking) met het toegekende PGB; − de ingediende facturen, declaraties en loonstroken; − de uitbetaalde bedragen; − de uitkomst van het huisbezoek (indien uitgevoerd); − de definitieve budgettoekenning; − de terugvorderingen en incasso-inspanningen; Deze gegevens kunnen tevens vastgelegd worden in het geautomatiseerde systeem van de SVB, waarover het zorgkantoor moet kunnen beschikken. Het zorgkantoor heeft minimaal de beschikking over de volgende gegevens (voorkeur: in het geautomatiseerde systeem vastgelegd): − het Burgerservicenummer (BSN) of het nummer Kamer van Koophandel (KvK) van de zorgverlener; − het nummer van de KvK van een bemiddelingsbureau dat diensten verleent voor de budgethouder. Het zorgkantoor draagt zorg voor een actuele aansluiting met de cliëntadministratie bij de SVB, zodat het zorgkantoor haar taken voldoende kan uitvoeren.

C. Controle door het zorgkantoor en de uitvoering van huisbezoeken (was PI 8 C) | 5

C.1 Het doel van risicoanalyse is om vooraf een zo gericht mogelijk onderzoek te doen naar de toegekende PGB’s waarbij is ingeschat dat een hoger dan gemiddeld risico bestaat op het onjuist en/of onrechtmatig voeren van een administratie PGB door de budgethouder. Voor de uitvoering van de materiële controles, zoals bedoeld in artikel 7.2 van de Regeling langdurige zorg moet de Wlz-uitvoerder een adequate organisatie en interne beheersing hebben. Dit zodat voldoende

1 Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in de NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden. De NZa Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders wordt op korte termijn gepubliceerd. materiële controles op een professionele manier uitgevoerd kunnen worden.

Norm: a. Het zorgkantoor heeft een risicoanalyse voor het PGB opgesteld die gericht is op het selecteren van PGB-betalingen met een hoger dan gemiddeld risico op onjuiste en onrechtmatige uitgaven. b. De risicoanalyse mondt uit in een controleplan waarin het zorgkantoor de risico’s koppelt aan de controlefasen van het uitvoeringsproces PGB in 2015. c. Het zorgkantoor legt in het controleplan vast op welke wijze uitvoering wordt gegeven aan de bestandsanalysen en de steekproeven. d. Het zorgkantoor beschrijft in het controleplan de reikwijdte en diepgang van de controles in 2015. e. Het zorgkantoor beschikt over een controleplan voor het PGB waarin in ieder geval het volgende vastligt: − de uit te voeren bestandsanalyse; − de risicoanalyse voor de uitvoering van huisbezoeken; − de onderbouwing dat de controle qua aard, omvang en diepgang toereikend is.

C.2 Het zorgkantoor voert bij voldoende budgethouders huisbezoek uit. N.B. Een huisbezoek is afgerond zodra het huisbezoek gedeclareerd kan worden.

Norm: Zorgkantoren leggen bij in elk geval voldoende cliënten waarbij het risico op fraude het grootst is een huisbezoek af (rekening houdend met risicoanalyse). Hierbij maakt het zorgkantoor een inschatting van het risico op fraude op individueel niveau van de budgethouder. Tijdens deze huisbezoeken wordt door het zorgkantoor minstens nagegaan of sprake is van fraude, doelmatige en rechtmatige zorg, of kwalitatieve goede zorg is ingekocht en of de indicatie juist is. Het zorgkantoor voert bij minimaal 30% van de budgethouders populatie een huisbezoek uit. Bij het beoordelen of het zorgkantoor aan de norm voldaan heeft geldt de volgende staffel:

Deel van de budgethouders populatie bezocht:

< 10% | Voldoet niet aan de norm

10% – 20% | Voldoet deels aan de norm

20% – 30% | Voldoet grotendeels aan de norm