Toetsingsaspect en normering | Punten 2015

A. Realisatie declaratieafspraken prestaties (was PI 7 B) | 5

De Regeling Declaratievoorschriften Wlz-zorg (CA-NR-1550a) bepaalt de wijze van declaratie van prestaties in jaar t. Daarnaast houden Wlz-uitvoerders zich aan de afspraken die zij hebben gemaakt in het Declaratieprotocol Wlz jaar t. Wlz-uitvoerders hebben hiervoor landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld. Deze worden toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording. De Wlz-uitvoerder wordt getoetst op de volgende uitkomsten:

Norm: a. Een voldoende percentage declaraties op cliëntniveau (AW319) dat tijdig door de Wlz-uitvoerder is afgehandeld. Onder tijdig wordt verstaan: − tijdige verwerking van goedgekeurde declaraties op cliëntniveau. Deze verwerking leidt tot de betalingsopdracht aan het CAK binnen 15 werkdagen nadat de declaratie door VECOZO is ontvangen en technisch correct bevonden; − tijdige retourzending van afgekeurde declaraties op cliëntniveau (AW320) aan de zorgaanbieders binnen 15 werkdagen nadat de declaratie door VECOZO is ontvangen en technisch correct bevonden volgens het landelijke declaratieprotocol. In aanmerking worden genomen alle op cliëntniveau aangeboden declaraties die door VECOZO in de betreffende kalendermaand zijn ontvangen en technisch correct bevonden. b. Een voldoende percentage declaraties op cliëntniveau (AW319) dat volledig door de Wlz-uitvoerder is afgehandeld. Onder volledig wordt verstaan: − alle op cliëntniveau aangeboden goedgekeurde declaraties worden via de betalingsopdracht aan het CAK daadwerkelijk betaald; − alle op cliëntniveau aangeboden afgekeurde declaraties ontvangen een retourbericht (AW320). De goedgekeurde declaraties die betaalbaar zijn gesteld plus de afgekeurde declaraties waarop een retourbericht is verzonden, worden gerelateerd aan alle op cliëntniveau aangeboden declaraties die door VECOZO in de betreffende kalendermaand zijn ontvangen en technisch correct bevonden. c. Een voldoende percentage declaraties op cliëntniveau (AW319) dat juist door de Wlz-uitvoerder is afgehandeld. Onder juist wordt verstaan: − verwerking van uitsluitend goedgekeurde declaraties op cliëntniveau; − retourzending van afgekeurde declaraties op cliëntniveau (AW320) die niet voldoen aan de landelijke controle-eisen (N6 en N7, GBA, COV, samenloop). In aanmerking worden genomen op cliëntniveau alle declaraties die door de Wlz-uitvoerder in de betreffende kalendermaand zijn verwerkt. d. Een voldoende percentage gecontracteerde zorgaanbieders (op NZa rekenstaatniveau) dat de declaraties van zorg op cliëntniveau (AW319) per maand tijdig heeft ingediend. Onder tijdig wordt verstaan: − indiening binnen maximaal 17 werkdagen volgend op de maand waarin de zorg is geleverd. ZZP-ers worden voor de bepaling van dit percentage buiten beschouwing gelaten. e. Een voldoende percentage gecontracteerde zorgaanbieders (op NZa rekenstaatniveau) dat de declaraties van zorg op cliëntniveau (AW319) per maand juist heeft ingediend. Onder juist wordt verstaan: − de declaraties op cliëntniveau voldoen aan de landelijke controle-eisen (N1 t/m N7); − tenminste 80% van de declaraties, door de zorgaanbieder aangeleverd in de betreffende maandperiode, is door de Wlz-uitvoerder goedgekeurd. ZZP-ers worden voor de bepaling van dit percentage buiten beschouwing gelaten.

B. Bekostiging productie jaar t (was PI 7 C) | 2,5

Wlz-uitvoerders moeten in jaar t de maandelijkse bevoorschotting van de zorgaanbieder aanpassen aan de door de Wlz-uitvoerder goedgekeurde gedeclareerde productie. Zij nemen hierbij de CVZ (nu Zorginstituut Nederland) circulaire 11/01 van 26 oktober 2011 in acht.

Norm: a. Bevoorschotting declarabele prestaties op cliëntniveau: de Wlz-uitvoerder past in jaar t maandelijks de bevoorschotting van de zorgaanbieder aan de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau AW319 aan. En b. Bevoorschotting prestaties die niet op cliëntniveau gedeclareerd kunnen worden: De Wlz-uitvoerder analyseert in jaar t maandelijks bij de zorgaanbieder de verschillen tussen de productieafspraak en de gedeclareerde productie op prestatieniveau. Bij verschillen die vallen buiten de door de Wlz-uitvoerder gehanteerde bandbreedte – maximaal 5% van de productieafspraak al dan niet met inachtneming van een minimumbedrag – past de Wlz-uitvoerder de bevoorschotting aan. Aanpassingsmoment van de bevoorschotting is minimaal één keer per kwartaal. Het betreft hier conform de Regeling Declaratievoorschriften Wlz-zorg (CA-NR-1550a) uitsluitend de beschikbaarheidsdagen van crisisbedden en de verpleging AIV.

C. Afrekenen met zorgaanbieders (was PI 7 D) | 1,5

De Wlz-uitvoerder moet tijdig, dat wil zeggen voor 1 juni jaar t de nacalculatieformulieren over jaar t-1 bij de NZa hebben ingediend. In de bestuurlijke verantwoording moet de Wlz-uitvoerder een tabel opnemen ‘Stand van zaken nacalculatieformulieren per 1 juni jaar t’, zie Handleiding Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording. De gegevens in deze tabel moeten per jaarlaag worden gespecificeerd.

Norm: De Wlz-uitvoerder bevordert dat de door hem gecontracteerde zorgaanbieders hun nacalculatieformulieren over jaar t-1, mede door hem ondertekend, vóór 1 juni jaar t hebben ingediend bij de NZa. Hij kan aantonen dat hij voldoende actie heeft ondernomen richting zorgaanbieders om tijdige indiening te bewerkstellingen (bepaling in overeenkomst, manen van zorgaanbieders, bespreken in periodiek overleg, aanpassing van de bevoorschotting, korting op het budget).

Toelichting: Als de gecontracteerde zorgaanbieders de nacalculatieformulieren voor 1 juni jaar t hebben ingediend bij de NZa krijgt de Wlz-uitvoerder voor dit toetsingsaspect de volledige score. Indien de Wlz-uitvoerder te late afhandeling van een zorgaanbieder aantoonbaar niet kan worden verweten, wordt voor de toepassing van deze norm de betreffende afhandeling buiten beschouwing gelaten. Dit kan zich bijvoorbeeld voordoen bij: − een faillissement van de betreffende zorgaanbieder; − het niet tijdig verkrijgen van een controleverklaring van de externe accountant voor het specifieke onderwerp Geriatrische Revalidatiezorg; − idem, als gevolg van onzekerheden in de omzetbepaling bij GGZ-instellingen; − indien als gevolg van een lopende materiële controle of lopend fraudeonderzoek nog onvoldoende zekerheid bestaat over de juistheid van de in de nacalculatie opgenomen productie. De nacalculatie wordt dan vóór 1 juni jaar t eenzijdig ingediend. De Wlz-uitvoerder behandelt deze casuïstiek in zijn bestuurlijke verantwoording onder verwijzing naar de bevindingen van de externe accountant van de zorgaanbieder.

D. Informatieverstrekking in de keten(was PI 7 E) | 1

De Wlz-uitvoerder moet in jaar t tijdig informatie verstrekken aan het CAK over wijzigingen in de zorg per cliënt (via de MAZ en MUZ berichten in iWlz) in verband met de vaststelling van de eigen bijdragen. Voor het tijdig vaststellen van de eigen bijdrage is het van belang dat de Wlz-uitvoerder de ontvangen MAZ en MUT berichten tijdig aan het CAK doorgeeft. Dit punt wordt hier getoetst. Het betreft hier: − zorg in natura, met verblijf; − zorg in natura, geleverd in volledig pakket thuis. Toelichting: de aanvang en einde van de zorgconsumptie MPT verloopt in 2015 nog via een aparte gegevensstroom van zorgaanbieder naar CAK, buiten iWlz om. Het is daarnaast voor een tijdige melding aan het CAK uiteraard ook van belang dat de berichten door de Wlz-uitvoerder tijdig na de datum in zorg / uit zorg worden ontvangen. Dit wordt echter al getoetst onder 2c: bewaking beschikbaarheid.

Norm: De Wlz-uitvoerder heeft de wijzigingsberichten van zorg per cliënt conform de afspraken in iWlz binnen één werkdag na ontvangst van een MAZ (AW35) respectievelijk MUT bericht (AW39) van de zorgaanbieder doorgegeven aan het CAK.

Totaal aantal punten | 10