In artikel 118a van de Zvw is vastgelegd dat verzekerden het recht op de compensatieregeling eigen risico kunnen doen gelden jegens het CAK. Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van per jaar namens de zorgverzekeraars aangeleverde gegevens over de onvermijdbare zorgkosten en de bij het CAK aanwezige gegevens over verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. De Zvw bakent deze verantwoordelijkheid af door in artikel 118a uitdrukkelijk aan te geven, dat de zorgverzekeraars de gegevens die benodigd zijn voor de betaling aan het CAK verstrekken en dat bij ministeriële regeling deze gegevens aangeduid kunnen worden. Bij hen ligt de verantwoordelijkheid voor de aanlevering.

Het begrip rechtmatigheid speelt pas een rol vanaf het moment van het ontvangen van de gegevens, de Burgerservicenummers (BSN). Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat van alle rechthebbende personen de BSN volledig, juist en tijdig bij het CAK worden aangemeld.

Het CAK voert de taak rechtmatig uit, als het proces vanaf het ontvangen van de BSN tot en met de uitbetaling van het bedrag volledig, juist en tijdig wordt uitgevoerd en wanneer de afrekening van de verrichte betalingen met het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) volledig, juist en tijdig plaatsvindt.

Concrete invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseert het begrip rechtmatigheid.

Volledigheid

Volledigheid heeft de betekenis van het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot de volledige bepaling van rechthebbenden. Dit recht kan ontleend worden aan:

– ofwel meerjarige onvermijdbare zorgkosten. Dit is omschreven door indeling in een farmaceutische kostengroep (FKG) of diagnose kostengroep (DKG) in (de) twee opeenvolgende jaren waarop de uitkering betrekking heeft;

– ofwel een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Dit verblijf is beperkt tot een verblijf op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft van meer dan een half jaar zonder onderbreking.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens de meerjarige onvermijdbare kosten, wordt gebruik gemaakt van de volgende stappen, waarbij externe partijen gegevens dienen aan te vullen:

– Vektis levert namens de zorgverzekeraars de BSN van personen met onvermijdbare zorgkosten aan volgens de wettelijk bepaalde FKG en DKG in de in aanmerking te nemen jaren, waarna het CAK de samenloop bepaalt;

– op basis van deze BSN vult Vecozo de NAW-gegevens aan;

– op basis van het bestand van Vecozo vullen de zorgverzekeraars het bankrekeningnummer aan.

Wanneer deze partijen dit niet volledig uitvoeren, maakt het CAK inzichtelijk van hoeveel BSN de verdere gegevens ontbreken, doch de onvolledigheid heeft geen invloed op de rechtmatigheid van het CAK zelf. Er is sprake van gebruikersverantwoordelijkheid ten aanzien van bovengenoemde aangeleverde gegevens.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ, maakt het CAK gebruik van de aanwezige gegevens inzake de taak eigen bijdrage Zorg met Verblijf. De problemen rond de aanlevering van gegevens van die taak, zoals de opname- of ontslagdatum, hebben geen gevolgen voor de rechtmatigheid van het CAK inzake de taak uitbetalen van de CER.

Met behulp van de aanwezige gegevens op 31 oktober van het uitkeringsjaar wordt bepaald wie op 1 juli van het uitkeringsjaar onafgebroken een half jaar verblijft in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Het op de juiste wijze bepalen van de rechthebbenden uit de aanwezige klanten is wel onderdeel van de rechtmatigheid.

Juistheid

Juistheid heeft de betekenis van het afwikkelen van de uitbetaling volgens de betaalinstructies.

Tijdigheid

Tijdigheid van betaling betreft het binnen vastgestelde termijnen afwikkelen van de betaling. Afhankelijk van het tijdstip van bekend worden van het recht op de betaling zal een bepaalde termijn als normstelling voor rechtmatigheid worden gehanteerd. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij specifieke voorschriften van het Zorginstituut en bij door het CAK intern vastgestelde normen voor tijdige betaling.

Bij de betaling van het bedrag aan rechthebbenden is sprake van een eenmalige betaling. Als norm voor tijdigheid stelt de Zvw ‘voor het einde van het kalenderjaar’. Intern hanteert het CAK als norm een betaaltermijn van maximaal vier weken na de met VWS overeengekomen datum – in november – dan wel maximaal vier weken na het verstrijken van de bezwaartermijn als het recht op de CER is vastgesteld na de overeengekomen datum. Het is mogelijk dat een recht op de CER wordt vastgesteld nadat de overeengekomen betaaldatum is verstreken. Dit komt doordat personen zelfstandig aangeven recht te hebben, terwijl gegevens daarover in eerste instantie niet door partijen zijn aangeleverd. In dat geval zal het CAK bij de zorgverzekeraars of zorgkantoren nagaan of de claim van de personen terecht is. Het is dus mogelijk dat recht op CER wordt vastgesteld buiten de in eerste instantie aanwezige gegevens. In dergelijke gevallen voldoet het CAK aan de norm van rechtmatigheid indien het bedrag binnen maximaal vier weken na de bezwaartermijn is uitbetaald. Als uitbetaling niet kan plaatsvinden vanwege het ontbreken van een bankrekeningnummer op de overeengekomen datum, zal de betaling plaatsvinden binnen maximaal vier weken na het bekend worden van dit bankrekeningnummer.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met het Zvf. Hiervoor worden gelijke rechtmatigheidsnormen gehanteerd als bij de betalingen. In de bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan, welke AO/IB maatregelen intern zijn getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen en ter voorkoming van het onttrekken van waarden aan het Zvf via het CAK.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo, en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met het Zvf verrekende bedragen komen in het financieel verslag van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Zorgverzekeringsfonds. Het overzicht van de in rekening-courant met het Zvf verrekende ontvangsten en uitgaven geeft hierbij een specificatie van de mutaties. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum worden verwerkt in de balanspost Zvf-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie is de mutatiestroom het uitgangspunt. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal uitgekeerde compensaties.