Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de AWBZ is gericht op het vaststellen of:

− De financiële verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen ultimo het jaar en van het resultaat over het jaar in overeenstemming met de Regeling verslaglegging AWBZ, de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

− De verantwoorde schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, de bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ over 2014 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de bepalingen in de relevante wet- en regelgeving en met de bepalingen zoals die zijn uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

− De bestuurlijke verantwoording, voor zover de accountant dat kan beoordelen, overeenkomstig de vereisten van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.

Rechtmatigheid

Voor het onderzoek naar de rechtmatigheid van de financiële verantwoording is de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van belang.

Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling, de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van onderzoek.

In hoofdstuk 2 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is het rechtmatigheidsbegrip in detail uitgewerkt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen financiële en procedurele rechtmatigheid en tussen directe en gebruikers-verantwoordelijkheid. Het model geeft ook aan welke randvoorwaarden bij de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van toepassing zijn.

Financiële rechtmatigheid

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de concessiehouder.

Procedurele rechtmatigheid

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom.

Directe verantwoordelijkheid

Bij directe verantwoordelijkheid is het zorgkantoor geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de validiteit van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.

Gebruikersverantwoordelijkheid

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet het zorgkantoor zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is het verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. Het zorgkantoor mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft het zorgkantoor zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK of de Gemeentelijke Basisadministratie Personen (GBA) verstrekken.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

− Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.

− Het object – een proces of het resultaat daarvan – dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.

− De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.

− Afwijkingen van de norm – fouten – moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.

− De controletoleranties – nauwkeurigheid en betrouwbaarheid – die worden gehanteerd, staan vast.

De accountant hanteert de begripsomschrijvingen uit het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders als uitgangspunt voor het rechtmatigheidsonderzoek dat hij uitvoert. Bijlage 3 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders geeft een limitatieve opsomming van het normenkader voor de rechtmatigheidscontrole door de accountant.

Het rechtmatigheidsbegrip bij de zorgkantoren is gekoppeld aan de specifieke taken en verantwoordelijkheden. Een zorgkantoor verantwoordt zich uitsluitend over taken waarvoor het zorgkantoor verantwoordelijk is en waarbij het zorgkantoor de mogelijkheid heeft om zaken te beïnvloeden of bij te sturen. Als een zorgkantoor deze taken in overeenstemming met de voorschriften van de geldende wet- en regelgeving uitvoert, dan zijn de processen die daaraan zijn gekoppeld en de geldstromen die daaruit voortvloeien rechtmatig. Het zorgkantoor voert de AWBZ dan op een rechtmatige manier uit en de baten en lasten die daarmee samenhangen zijn als rechtmatig aan te merken.

In het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de taken van de zorgkantoren beschreven. Ook is uiteengezet of deze taken betrekking hebben op financiële of procedurele rechtmatigheid en in welke verantwoordingsdocumenten de concessiehouder zich over deze taken moet verantwoorden. De relatie tussen de taken, procedurele en financiële rechtmatigheid, en de verantwoording daarover door de concessiehouder is in Tabel 1. ‘Relatie tussen taken zorgkantoren, rechtmatigheid en verantwoording’ van dit protocol weergegeven.

Tabel 1. Relatie tussen taken zorgkantoren, rechtmatigheid en verantwoording

Taak zorgkantoor | Financiële rechtmatigheid ¹ | Procedurele rechtmatigheid ² | UV | BV | FV

Prestatieveld 1: Service aan cliënten

1. Het verstrekken van informatie | | X | X

2. Het bewaken van tijdige zorgverlening | | X | X

3. Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio | | X | X

4. Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (pgb) | | X | X

5. Het behandelen van klachten | | X | X

Prestatieveld 2: Zorginkoop- en contractering

6. Het inkopen van zorg ³ | | X | X

7. Het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte: – het leveren van doelmatige zorg – het leveren van zorg binnen de contracteerruimte | X | X | | X X

8. Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening | | X | X

Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie

9. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura | X | | | X

10. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor persoonsgebonden budget (pgb) | X | | | X | X

11. Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening | | X | | X

12. Het uitvoeren van materiële controles | X | | | X

13. Het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden | | X | | X

14. Het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing | X | | | X

15. Het betalen van zorgaanspraken AWBZ | X | | | X | X

16. Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ | X | | | X | X

17. Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) | X | | | X | X

18. Het toerekenen van beheerskosten AWBZ | X | | | X | X

19. Het zorgdragen voor een jaarlijkse verantwoording over de uitvoering van de AWBZ | | X | n.v.t. | n.v.t. | n.v.t.