9.4.1 — Inleiding Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
Inleiding
Gepast gebruik van zorg bestaat uit drie onderdelen:
– De zorg voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw;
– De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg);
– De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak).
Indicatievoorwaarden
Voor een aantal soorten prestaties gelden indicatievoorwaarden. De controle op het voldoen aan indicatievoorwaarden is een formele controle (zie paragraaf 9.2 formele controles).
Stand van wetenschap en praktijk
Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen ‘evidence based’. Het Zorginstituut Nederland heeft op www.zorginstituutnederland.nl nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend.
Redelijkerwijs aangewezen
In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: ‘onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt.
Ongepast gebruik van zorg kan zich uiten in bijvoorbeeld onder- en overbehandeling, te snel dure behandelingen inzetten (terwijl dit niet nodig is) of geen gebruik maken van een effectieve behandelmethode.
De werkzaamheden van de zorgverzekeraar op het gebied van materiële controle, zoals behandeld in paragraaf 2.4 van dit protocol, hebben een overlap met gepast gebruik. Dit geldt vooral voor de onderdelen ‘stand van wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de naleving van het normenkader gepast gebruik. Conform het informatiemodel Uitvoeringsverslag verantwoordt de zorgverzekeraar zich:
– in algemene zin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader;
– specifiek over de inspanningen op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ op basis van het normenkader voor de volgende drie aandoeningen:
– Varices (spataderen);
– P.A.O.D. (chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen);
– HNP (rughernia: Hernia Nuclei Pulposi).
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
- Regeling
- Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 21-11-2014
- BWB-id
- BWBR0035772
- Versie
- 2014-11-21_0