9.3.1 — Inleiding Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
Inleiding
Zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren. In de regelgeving (Regeling zorgverzekering) wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende twee doelstellingen van materiële controles:
– Feitelijke levering: Is de prestatie geleverd?
– Terechte levering: Was de zorg het meest aangewezen?
De terechte levering staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ (onderdeel van gepast gebruik). De normen voor de terechte levering zijn opgenomen onder paragraaf 9.4.
Het wettelijk kader voor materiële controles is hierna weergegeven:
Wmg:
– Artikel 35 lid 1
Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
– Artikel 35 lid 3:
Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
– Artikel 36:
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
Zvw
– Artikel 87: bepalingen voor het verstrekken van persoonsgegevens aan de zorgverzekeraars;
– Artikel 88: inzet van enquêtes onder verzekerden.
Regeling zorgverzekering (Rzv)
– artikel 1, eerste lid, sub u Rzv: definitie van materiële controle;
– artikel 1, eerste lid, sub v RZV: definitie van fraudeonderzoek;
– artikelen 7.4 tot en met 7.9 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor materiële controle en artikel 7.10 Rzv: bepalingen voor de zorgverzekeraar voor signalen van fraude
15 De NZa is van oordeel dat bepalingen over de uitvoering van detailcontroles door zorgverzekeraars moeten worden aangescherpt. Dit wordt afgestemd met VWS.
.
Nadere regel NZa
– TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars NZa.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
- Regeling
- Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 21-11-2014
- BWB-id
- BWBR0035772
- Versie
- 2014-11-21_0