wetzoeker

9.2.3 — Lumpsummen/plafondafspraken Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015

Lumpsummen/plafondafspraken

Onder lumpsumfinanciering/plafondafspraken wordt in dit protocol verstaan de financiële afspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar maken waarbij de prestaties van de zorgaanbieder in een kalenderjaar een vast totaalbedrag (lumpsum), dan wel een maximaal totaalbedrag (plafond) zullen belopen. Op het moment dat declaraties niet aansluiten bij de schadelastafspraken is een ex-post verrekening van de prijzen het sluitstuk. Het staat partijen namelijk vrij om via de prijzen de gewenste aansluiting tussen de gedeclareerde omzet en de private lumpsum- of omzetplafondafspraken te realiseren.

Hierbij zijn de volgende aspecten van belang:

– Aanpassing van de prijzen van zorgproducten is mogelijk binnen de grenzen van de Wmg;

– Declaratiebepalingen van de NZa staan toe dat een vooraf overeengekomen prijs met terugwerkende kracht wordt aangepast. De regeling medisch specialistische zorg (NR/CU-220) verbiedt namelijk niet dat prijzen met terugwerkende kracht aangepast worden;

– De verrekening is een civiele aangelegenheid. Achteraf aanpassen van de prijzen is toegestaan op het moment dat partijen dit civielrechtelijk overeengekomen zijn.

De lumpsumfinanciering/plafondafspraak is weliswaar een private overeenkomst tussen twee partijen, maar waar de lumpsumfinanciering / plafondafspraak effecten heeft voor de risicoverevening, zijn de effecten van deze overeenkomst onderwerp van controle door de NZa.

Het maken van een lumpsumafspraak ontslaat de zorgverzekeraar niet van het uitvoeren van controles. De ‘vulling’ van de lumpsum moet plaatsvinden aan de hand van rechtmatige declaraties. Verdere aandachtspunten met betrekking tot de lumpsumfinanciering en plafondafspraken zijn:

– De zorgverzekeraar registreert, in verband met verantwoordingen op verzekerdenniveau (bijvoorbeeld opgave kosten per verzekerde), de kosten van geleverde prestaties Zvw op verzekerdenniveau, ongeacht de vorm en inhoud van gemaakte financieringsafspraken;

– Voor de declaraties worden de door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarieven gehanteerd, waarbij de tarieven op de declaraties de door de NZa vastgestelde maximumtarieven niet mogen overschrijden. Dit geldt zowel voor de tarieven voor het A segment, als voor de maximum honorariumtarieven voor het A en B segment. Daarnaast wordt het beheersplafond van de vrijgevestigde medisch specialisten niet overschreden;

– Verschillen tussen de gedeclareerde prestaties en de overeengekomen lumpsumfinanciering c.q. overschrijding van de gedeclareerde prestaties ten opzichte van de plafondafspraak, leiden tot vereffening tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In de verantwoordingen op verzekerdenniveau ten behoeve van de verevening, dient deze vereffening op verzekerdenniveau berekend te worden op een zodanige wijze dat alle verzekerden bij een zorgverzekeraar met een gelijk DBC-zorgproduct (of overig zorgproduct) ook een gelijke schadelast per zorgaanbieder hebben. Indien de verschillen niet op verzekerdenniveau bekend zijn, worden deze via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerden en de deelbijdragen. De onderbouwing van de verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd;

– Kosten van prestaties worden in de verantwoordingen opgenomen inclusief de vereffening (via aanpassing van de tarieven) uit hoofde van de lumpsumfinanciering (zowel onder- als overschrijdingen) en plafondafspraken (alleen bij overschrijdingen). De vereffening in de verantwoording sluit aan op de vereffening op verzekerdenniveau genoemd bij het voorgaande punt.

Regeling
Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
Soort
ZBO-regeling
Geldend vanaf
21-11-2014
BWB-id
BWBR0035772
Versie
2014-11-21_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl