9.2.1 — Inleiding Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
Inleiding
Dit normenkader is nieuw ingevoerd in dit protocol. Zorgverzekeraars moeten formele controles uitvoeren. In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub t als definitie voor formele controle opgenomen:
‘Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:
1. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
2. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,
3. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en
4. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.’
Daarnaast zijn in de Wmg, Regeling zorgverzekering en de Nadere regel van de NZa bepalingen over formele controles opgenomen:
Wmg:
– Artikel 35 lid 1
Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen:
a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld;
b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld;
c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld;
e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld.
– Artikel 35 lid 3:
Het is een ziektekostenzorgverzekeraar verboden een tarief als bedoeld in het eerste lid, te betalen of aan derden te vergoeden.
– Artikel 36:
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
Regeling zorgverzekering (Rzv)
– Hoofdstuk 7: bepalingen uitvoering formele en materiële controle.
Nadere regel NZa
– TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars NZa.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
- Regeling
- Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 21-11-2014
- BWB-id
- BWBR0035772
- Versie
- 2014-11-21_0