Doelstelling werkzaamheden accountant

De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren formele controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.

Uitgangspunten voor de controle door de accountant

– De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de formele controles conform het normenkader in het Protocol.

– Voor de Jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de formele controles betrokken te worden.

– De uitkomsten van formele controles maken deel uit van de vereiste nauwkeurigheid van 97% voor de diverse financiële verantwoordingen. Dit betekent dat, samen met de overige fouten en onzekerheden, deze de 3% niet mogen overschrijden voor de afgifte van een goedkeurende controleverklaring c.q. assurance-rapport

10 Zie verder 1.6.1 voor tolerantie materiele controle en balansposten.

. De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de verzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.

– De volledigheid van de bronnen zoals beschreven zijn in paragraaf 1.7 van het controleprotocol die zijn betrokken bij de risicoanalyse door de zorgverzekeraar, valt voor de volgende bronnen buiten de reikwijdte van de accountantscontrole:

‘signalen van binnen de organisatie van de zorgverzekeraar’ en ‘signalen van buiten de organisatie’ De volledigheid hiervan is niet goed vast te stellen door de accountant, mede omdat de voorbeelden in het protocol niet limitatief zijn omschreven.

– Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’, CI-14-24c. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.

Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek (in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep), mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.

Werkzaamheden door de accountant

Bij zijn onderzoek betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:

1. Opzet van de inventarisatie naar de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar.

De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar betreffende de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse formele controles. De doelstelling is dat de algemene formele controle aspecten en de specifieke formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend.

Bijvoorbeeld:

1. De zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerd persoon;

2. Een tweede DBC uitbetalen voor hetzelfde specialisme terwijl de diagnoses opgenomen zijn in de diagnose-combinatietabel of het tweede zorgtraject niet voldoet aan de minimale eisen zoals gesteld in de nadere regel (NR Medisch specialistische zorg: art. 7.1, 14.4).

In het protocol zijn in paragraaf 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de formele controles. De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de inventarisatie en actualisatie van toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief contracten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders).

2. Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.

De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.

3. Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.

De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.

4. Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle

De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.

5. Evaluatie bevindingen

De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.