Voor de uitvoering van deze taak is de financieringswijze van de zorg bepalend:

– De betaling van zorgaanspraken via het CAK omvat de bevoorschotting en afrekening van zorgaanbieders. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder hebben afspraken gemaakt over het zorgvolume dat de zorgaanbieders leveren en over de tarieven die zij hanteren. Deze afspraken zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst voor bepaalde tijd. Dit alles resulteert in een tariefbeschikking van de NZa. Het zorgkantoor geeft het CAK periodiek opdracht om een voorschot uit te betalen en rekent jaarlijks af op basis van een nacalculatie.

– Bij de rechtstreekse betaling aan zorgaanbieders rekent het zorgkantoor met zorgaanbieders af op basis van declaraties op cliëntniveau. Het zorgkantoor verricht de betaling aan de zorgaanbieders en brengt de kosten in rekening bij het Zorginstituut. Het in rekening brengen van de kosten bij het Zorginstituut wordt uitgewerkt bij taak 16. Aan de betaling van zorgaanspraken ligt een overeenkomst en een door de NZa goedgekeurd tarief ten grondslag.

Bij het betalen van zorgaanspraken AWBZ gelden vijf grondslagen voor rechtmatigheid:

– de betrokkene is AWBZ-verzekerd;

– de betrokkene heeft een geldig indicatiebesluit;

– er is een getekende overeenkomst aanwezig tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder;

– het overeengekomen (NZa-)tarief is in rekening gebracht;

– er is voldaan aan de overige van belang zijnde wet- en regelgeving.

De eerste twee grondslagen verdienen een nadere toelichting.

Het vaststellen van de verzekeringsgerechtigdheid

In artikel 5 van de AWBZ is opgenomen wie verzekerd zijn voor de AWBZ en dus aanspraken kunnen ontlenen aan de AWBZ. Ingevolge artikel 7 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars moet de concessiehouder voor aanvang van de zorg controleren of betrokkene terecht aanspraken aan de AWBZ ontleent. Dit is de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid. Deze controle vindt plaats in het kader van de financiële rechtmatigheid. Deze controle moet plaatsvinden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%.

In AZR is afgesproken dat het CIZ het Burgerservicenummer (BSN), het Unieke Zorg Verzekeraar Identificatie (UZOVI) nummer en het polis-nummer (Zvw) in het indicatiebesluit registreert. Het CIZ vraagt de verzekerde in de indicatieaanvraag steeds naar het BSN, en moet toetsen via verificatie dat de ingevoerde persoonsgegevens en BSN matchen (bevestiging door de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg). Wanneer identificatie of verificatie niet mogelijk is, mag het BSN niet door het CIZ worden vastgelegd in het indicatiebesluit. Het betreft veelal asielzoekers en mensen zonder geldige verblijfsstatus (illegalen), Nederlanders met een woonadres in het buitenland die tijdelijk zorg in Nederland nodig hebben of mensen waarvan het BSN om privacy redenen niet beschikbaar is.

Ook het Bureau Jeugdzorg (BJZ) dient in zijn indicatiebesluit het BSN te verifiëren in de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg (SBV-Z), en identiek te werk te gaan als het BSN blijkt niet te kunnen worden gevuld. Overigens worden in de meeste zorgkantoorregio’s de BJZ indicatiebesluiten niet elektronisch afgegeven.

Vanaf 1 januari 2011 hebben zorgkantoren en zorgaanbieders een landelijk uniform Declaratieprotocol AWBZ onderschreven waarin de zorgaanbieders zich hebben vastgelegd:

– voorafgaand aan de zorglevering bij een nieuwe cliënt het BSN te verifiëren met de persoonsgegevens van de cliënt via SBV-Z of de door VECOZO aangeboden Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module;

– bij de declaratie op cliëntniveau steeds het UZOVI nummer te vermelden van de AWBZ-verzekeraar, waarbij de cliënt verzekerd is.

Het BSN is nog niet vermeld in alle, vóór 1 oktober 2008 afgegeven, nog lopende indicaties.

In twee situaties moet het zorgkantoor uitgebreide maatregelen treffen:

– betrokkene is niet ingeschreven, maar wel AWBZ-verzekeringsgerechtigd. In dat geval kan in het algemeen alsnog een inschrijving plaatsvinden;

– betrokkene is niet AWBZ-verzekeringsgerechtigd en kan dus in het algemeen ook niet ingeschreven zijn, hetgeen moet leiden tot beëindiging van de zorg.

Wanneer er geen AWBZ-verzekeraar is – bijvoorbeeld wanneer betrokkene zijn buitenlandse zorgverzekering aanhoudt – beoordeelt het zorgkantoor zelf of betrokkene verzekerd is.

De zorgkantoren voeren de controle op AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid in de praktijk op verschillende manieren uit. Controle vindt plaats op het BSN, en, als dit ontbreekt, via het cliëntnummer bij het indicatieorgaan, geboortedatum en Naam, Adres en Woonplaats (NAW) gegevens

4 Artikel 5c van de AWBZ zegt dat de SVB kan vaststellen of een persoon verzekeringsgerechtigd is voor de AWBZ.

.

Bij cliënten die voor het zorgkantoor nieuw zijn: na ontvangst van de cliëntgegevens/indicatie via een:

– GBA-check of;

– via de Controle op Verzekeringsrecht (COV)

5 Deze controle kan niet plaatsvinden voor indicatiebesluiten die door Bureau Jeugdzorg zijn afgegeven daar deze niet via AZR worden aangeleverd.

faciliteit van VECOZO. De COV check verifieert of het BSN en/of het cliëntnummer en NAW gegevens kloppen en of de cliënt verzekerd is bij een bij VECOZO aangesloten AWBZ-verzekeraar of;

– via de declaratie op cliëntniveau: zoeken van het BSN via de SBV-Z.

Bij aanvang van de zorg: controle van de Melding aanvang zorg via een GBA-check of via de COV faciliteit van VECOZO.

Nader onderzoek naar cliënten die uitvallen, bijvoorbeeld via:

– controle via de SBV-Z;

– opvraag van nadere informatie bij de betreffende zorgaanbieder;

– opvraag van nadere informatie bij de betreffende cliënt;

– eventuele meldingen via het CAK als diens GBA check op extramurale cliënten daartoe aanleiding geeft;

– periodiek toezenden per AWBZ-verzekeraar van een overzicht van nieuwe) cliënten waarvan gegevens ontbreken/negatieve-optielijsten.

Bij aanvang van de zorg vindt een melding plaats bij de AWBZ-verzekeraar waar de cliënt naar verwachting is verzekerd. Wanneer de verzekerde niet bij de desbetreffende AWBZ-verzekeraar blijkt ingeschreven, meldt de AWBZ-verzekeraar dit aan het zorgkantoor. Als het zorgkantoor geen bericht ontvangt van de AWBZ-verzekeraar, mag het zorgkantoor ervan uitgaan dat de betrokkene ingeschreven en AWBZ-verzekerd is.

Het vaststellen van de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit

Het CIZ en het BJZ geven de indicatiebesluiten af. Het zorgkantoor draagt dus gebruikersverantwoordelijkheid over de afgegeven indicatiebesluiten. De primaire verantwoordelijkheid voor de vaststelling dat cliënten in continuïteit over een geldige indicatiebesluit beschikken, ligt bij de zorgaanbieder. Het zorgkantoor moet bij de zorgaanbieders controleren of er geldige (her)indicatiebesluiten aanwezig zijn.

Door de implementatie van de AZR is de controle op de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit, afgegeven door het CIZ, door het zorgkantoor eenvoudiger geworden. Het zorgkantoor moet en kan de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vaststellen bij de verwerking van elke melding aanvang zorg. Ook moet het zorgkantoor bewaken dat een cliënt tijdig over een (her)indicatie beschikt wanneer het indicatiebesluit afloopt. Uit het oogpunt van cliëntvriendelijkheid is het aan te bevelen dat het zorgkantoor periodiek in AZR de indicatiebesluiten selecteert die binnen enkele maanden aflopen, en de zorgaanbieder en de cliënt attenderen op het tijdig aanvragen van een nieuwe (her)indicatie.

Financiële rechtmatigheid

De AWBZ-gerechtigdheid en de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit vallen onder de financiële rechtmatigheid. Het zorgkantoor moet bij aanvang van de zorg vaststellen of een cliënt AWBZ-gerechtigd is en over een geldig (her)indicatiebesluit beschikt. Wanneer dit niet het geval is, mag het zorgkantoor de aan deze cliënt geleverde zorg niet uit AWBZ-middelen bekostigen. Het zorgkantoor moet bij cliënten in zorg vaststellen dat deze tijdig over een herindicatiebesluit beschikken.