Ad 4.c — Betaalbaarheid zorgstelsel Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
Betaalbaarheid zorgstelsel
a) Verantwoording over de opgaven voor de verevening met als aandachtspunten:
– overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering;
– uitvoering formele controles. Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 4;
– uitvoering materiële controles: zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren op de feitelijke en terechte levering van zorg. Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 5.
b) Gepast gebruik. De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het normenkader gepast gebruik:
– in algemene zin over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader;
– specifiek over de inspanningen op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op basis van het normenkader voor de volgende drie behandelingen:
– Varices (spataderen);
– P.A.O.D. (chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen);
– HNP (rughernia: Hernia Nuclei Pulposi).
Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 6.
c) Onderzoek naar zorgfraude; Misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O). Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 7.
d) Verantwoording over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK (Zvw, artikel 118a) met als aandachtspunten:
– de borging van de volledigheid van de aanlevering van de farmaciegegevens (FKG’s) en DBC-gegevens (DKG’s);
– de borging van de werkzaamheden namens de zorgverzekeraar door Vektis. Deze werkzaamheden betreffen het verstrekken van gegevens aan het CAK vóór 1 oktober van het jaar waarin een uitkering wordt verstrekt.
e) Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door zorgaanbieders, specifiek met betrekking tot
10 Zorgaanbieders mogen geen tarieven declareren:
– voor prestaties die niet geleverd zijn;
– zonder prestatiebeschrijving;
– met een andere prestatiebeschrijving dan geleverd is;
– met een afwijkend tarief of niet conform de Wmg;
– die niet aan de gestelde voorwaarden voldoen.
11 Het gaat hier om een bepaling uit de Wmg. De zorgverzekeraar is daarom niet verplicht om zich over dit punt te verantwoorden in het UV.
:
– de wijze waarop is geborgd dat nota’s terecht en tegen de juiste tarieven worden vergoed;
– de wijze waarop bij constatering van onterechte vergoeding en correctie hiervan, met het belang van de consument wordt omgegaan (zowel met betrekking tot de gegeven vergoeding als verrekening van het eigen risico).
– de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met meldingen van verzekerden over onjuiste of onterechte declaraties (registratie, analyse, eventuele actie).
- Regeling
- Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
- Soort
- ZBO-regeling
- Geldend vanaf
- 08-07-2014
- BWB-id
- BWBR0035302
- Versie
- 2014-07-08_0