wetzoeker

Bijlage V Regeling justitiële documentatie en verklaringen omtrent het gedrag BES

Vrij van zegel ingevolge artikel 32 van de Wet op de justitiële documentatie en op de verklaringen omtrent het gedrag BES.

Aan de heer .......

Gezaghebber van het openbaar lichaam .....

De ondergetekende,

naam:

voornamen:

geboortedatum en -plaats:

adres:

opgenomen in (of: laatstelijk opgenomen geweest in) het bevolkingsregister van het openbaar lichaam ..... verzoekt afgifte van een verklaring omtrent haar/zijn gedrag.

Het doel waarvoor de afgifte van de verklaring wordt gevraagd is:

.......

.......

......., ....... (plaats en datum)

.......... (handtekening)

Noot

*) Indien dit verzoek verband houdt met de vervulling van een bepaalde betrekking moet bij het verzoek een verklaring van de werkgever worden overgelegd, waarin de aard van de te vervullen werkzaamheden is vermeld.

Na verificatie van de personalia aangeboden aan de heer procureur-generaal met verzoek om een uittreksel uit de strafregisters bij te voegen, indien betrokkene in deze registers voorkomt.

.........., .......... (plaats en datum)

De gezaghebber,

namens deze,

............. (handtekening)

De naam van de betrokkene komt niet voor in de strafregisters. | Afschrift van strafblad(en), betrekking hebbende op betrokkene, bijgevoegd.

.......... (plaats en datum)

De procureur-generaal,

namens deze:

controle: | | Paraaf:

niet

--------- aangetroffen

alf.reg. | wel

niet

chron. reg. | --------- aangetroffen

wel

Regeling
Regeling justitiële documentatie en verklaringen omtrent het gedrag BES
Soort
Ministeriële regeling BES
Geldend vanaf
01-04-2019
BWB-id
BWBR0028691
Versie
2019-04-01_0

In de hele regeling · Officiële tekst op wetten.overheid.nl