De verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de functionele invaliditeit van cliënt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de beoordeling/de rapportage. De verzekeringsarts doorloopt hierbij onderstaande stappen. Deze staan tevens schematisch weergegeven in het ‘Stroomschema voor beoordelingen’.

Stap 1

De verzekeringsarts beoordeelt of verlaging van de functionele invaliditeit mogelijk is, of is uitgesloten. Dat laatste is het geval als er sprake is van:

a. een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of

b. een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

Situatie 1a:

Als sprake is van een progressief ziektebeeld geldt in het algemeen dat verlaging van de functionele invaliditeit niet zal optreden. Meestal is geen behandeling aan te wijzen die kan leiden tot verbetering van de functionele invaliditeit. Een behandeling is dan uitsluitend gericht op het afremmen van het ziekteproces. De functionele invaliditeit zal in dat geval niet verminderen. In beginsel bestaat er een theoretische mogelijkheid dat de functionele invaliditeit van een cliënt door revalidatiebehandeling (tijdelijk) afneemt. Deze mogelijkheid wordt buiten beschouwing gelaten, omdat de progressie van het ziektebeeld het bereikte resultaat teniet zal doen.

Situatie 1b:

Bij een stabiel ziektebeeld is spontane verbetering uitgesloten. De verzekeringsarts betrekt in die situatie de resterende behandelmogelijkheden bij zijn oordeelsvorming. Deze behandelmogelijkheden moeten op twee niveaus worden beoordeeld (die overigens in elkaars verlengde liggen):

• behandelmogelijkheid in ‘medische’ zin – gericht op het ziekteproces als zodanig;

• behandelmogelijkheid in ‘functionele’ zin – gericht op herstel van het functioneren dan wel het ontwikkelen van compensatiemogelijkheden (revalidatie).

Hoewel de gezondheidsschade definitief kan zijn, betekent dat nog niet dat belangrijk herstel van functioneren ook is uitgesloten. Daarom concludeert de verzekeringsarts pas dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als noch in medische zin, noch in functionele zin een behandelmogelijkheid resteert.

In dit verband is het van belang er scherp op te letten dat aspecten van langdurige inactiviteit en daarmee samenhangende deconditionering geen rol spelen. Is dat wel het geval dan houdt de verzekeringsarts daar alleen rekening mee voor zover er een rechtstreekse samenhang bestaat met het ziekteproces. In alle andere situaties gaat de verzekeringsarts ervan uit dat een op activering gerichte behandeling tot de mogelijkheden behoort en er op die grond sprake is van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Als er nog een verlaging van de functionele invaliditeit mogelijk is (situatie 1a of 1b zijn dan niet van toepassing), volgt stap 2.

Stap 2

Als verlaging van de functionele invaliditeit nog mogelijk is, beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verlaging in het eerstkomende jaar kan worden verwacht.

De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

a. er is een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar zal optreden;

b. verlaging van de functionele invaliditeit is nauwelijks te verwachten in het eerstkomende jaar.

Als voor de keuze tussen situatie 2a of 2b doorslaggevende argumenten ontbreken, gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar niet zal optreden (situatie 2b).

Situatie 2a:

In een deel van de gevallen is zonder meer duidelijk dat er een redelijke of goede verwachting bestaat ten aanzien van verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar. Hetzij spontaan, hetzij met hulp van een – zo nodig nog op te starten – behandeling. In dat geval kan de verzekeringsarts meteen concluderen dat de functionele invaliditeit niet duurzaam is.

Situatie 2b:

Als er geen redelijke of goede verwachting op verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar bestaat, is de vervolgvraag of verlaging van de functionele invaliditeit in het tweede jaar te verwachten is (zie stap 3).

Stap 3

Als in het eerstkomende jaar nauwelijks verbetering van de functionele invaliditeit kan worden verwacht (situatie 2b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of op langere termijn wel verbetering mogelijk is.

Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

a. Er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de functionele invaliditeit zal optreden na het eerstvolgende jaar; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid. In dit geval wordt de herbeoordeling vastgesteld op twee jaar na de eerste beoordeling.

b. Verbetering van de belastbaarheid is nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen. In dit geval stelt de verzekeringsarts alsnog duurzame functionele invaliditeit vast.

Toelichting keuze situatie 3a of 3b:

De betrouwbaarheid van een medisch oordeel over de te verwachten ontwikkeling van een ziektebeeld neemt af naarmate de termijn waarover deze uitspraak wordt gedaan langer is. Alleen wanneer de periode kort is kan een dergelijke uitspraak met een redelijke betrouwbaarheid worden gedaan.

Verzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren veelal extra gewicht in de schaal. Uitspraken over de ontwikkeling van de functionele invaliditeit die een langere termijn beslaan zijn vaak onvoldoende betrouwbaar.

Het is dan ook niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen een te verwachten verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar (vanaf het moment van beoordeling) en daarna. Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.

Daarom wordt uitgegaan van het volgende uitgangspunt: de verzekeringsarts zal in stap 3 van de meest ongunstige verwachting uitgaan, om onnodig verlengen van de onzekerheid over het invaliditeitspercentage en daarmee samenhangende stress te voorkomen (situatie 3b).

Er moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer meerdere psychische aandoeningen achtereenvolgens behandeld moeten worden, zoals verslavingsproblematiek in combinatie met PTSS, en de behandeling van PTSS is nog niet gestart of loopt nog.

Begrippen:

Progressief ziektebeeld Een progressief ziektebeeld is een ziektebeeld waarvan de ernst van de symptomen en daarmee de ernst van de beperkingen toeneemt.

Er kan ook sprake zijn van een progressief ziektebeeld als het ziektebeeld enige tijd, al dan niet dankzij behandeling, stil staat en vervolgens op een later moment weer toeneemt.

Behandeling Onder behandeling wordt verstaan een al lopende of nog te starten evidence based medische behandeling of een anderszins in de reguliere gezondheidszorg op dat moment gebruikelijke behandeling.

Verder gaat het erom of van een behandeling in het algemeen (enig) resultaat mag worden verwacht, gelet op de diagnose en los van cliëntgebonden factoren.

Aard en doel van de behandeling Voor een beoordeling van het mogelijke resultaat van een behandeling kan het nuttig zijn het volgende onderscheid te maken:

1. Behandelingen gericht op genezing. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is altijd sprake van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden.

2. Behandelingen gericht op revalidatie. Dergelijke behandelingen zijn gericht op toename van mogelijkheden of op compensatie van verloren gegane mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is meestal sprake van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, soms echter pas op de langere termijn.