7.2.2 — Claimbeoordeling. Regeling vaststelling invaliditeit met dienstverband
Claimbeoordeling.
Algemeen
De claimbeoordeling begint met een kort resumé van de claim. Daarbij geeft de verzekeringsarts een kernachtige schets wat er met de cliënt aan de hand is. De verzekeringsarts rapporteert zijn daarop volgende argumentatie over die claim in eigen bewoordingen. Een ‘belemmering’ is daarbij de kwalificatie van de perceptie door de cliënt en een ‘beperking’ de beoordeling daarvan door de verzekeringsarts. De cliënt ‘moet’ niet rusten, maar de verzekeringsarts constateert of het aannemelijk is dat hij of zij rust en gaat in op de vraag of dat medisch gezien nodig is. Of er sprake is van ‘concentratiestoornissen’ stelt de verzekeringsarts vast, evenals in hoeverre door de cliënt als feiten gepresenteerde omstandigheden daadwerkelijk aannemelijk zijn. Een modieuze en zelfgepercipieerde diagnose wordt niet zomaar overgenomen maar besproken en al of niet verworpen dan wel gemodificeerd.
In het onderzoeksverslag komt de cliënt aan het woord. De beoordeling is daar in taalkundige en redactionele zin duidelijk van gescheiden, hier is de verzekeringsarts aan het woord.
Uitgangspunten claimbeoordeling
Bij de beoordeling van beperkingen wegens lichamelijke onverklaarde chronische klachten komen enkele algemene en telkens terugkerende uitgangspunten aan de orde:
– plausibiliteit en consistentie van de klachten en belemmeringen
– mogelijkheden prefereren zolang beperkingen niet overtuigend zijn gebleken
– inactiviteit is vanuit revalidatie gezichtspunt over het algemeen nadelig
– welke gezondheidsschade is te verwachten wanneer de klachten niet vermeden zouden worden.
– validiteit van argumenten die cliënt of behandelaars hebben aangereikt
– adequaatheid van het herstelgedrag
– autonomie en lijdensdruk van de cliënt
De argumentatie is het moeilijkste deel van de claimbeoordeling. Het kan behulpzaam zijn daarbij deze bovengenoemde aspecten langs te lopen.
Probleemanalyse
Beperkingen van functioneren als uiting van ziekte hebben vaak een multifactoriële achtergrond. De verzekeringsarts bespreekt daarom kritische de medische, sociale en persoonlijke aspecten van de claim. Aan de hand van bovengenoemde uitgangspunten formuleert hij vervolgens conclusies ten aanzien van de mogelijkheden om te functioneren.
Medische aspecten
De verzekeringsarts bespreekt de eventuele door andere artsen gestelde diagnosen aan de hand van de litteratuur en daarvoor geldende criteria. Menige ‘fibromyalgie’ is vastgesteld zonder onderzoek naar de bekende drukpunten, menig ‘chronisch vermoeidheidsyndroom’ voldoet niet aan de criteria die de Gezondheidsraad daarvoor heeft gesteld en bij menige ‘burnout’ ontbreekt een duidelijke relatie met het werk. Als de verzekeringsarts geen diagnose kan stellen benoemt hij de klachten bij voorkeur naar hun aard (‘aspecifiek en chronisch’). Dit liever dan modieuze diagnosen te stellen die catastroferende attributies versterken.
Ongeveer 20–30% van alle mensen met lichamelijk onverklaarde chronische klachten heeft een evidente psychische stoornis. De verzekeringsarts moet differentiaal diagnostisch onderstaande stoornissen overwegen en zonodig een psychiater vragen voor nadere diagnostiek.
– een depressieve stoornis: gekenmerkt door depressieve stemming en vermindering van interesse en plezier in bijna alle activiteiten
– een angststoornis: gekenmerkt door gespannenheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen
– een aanpassingsstoornis of overspanning: gekenmerkt door spanningsklachten en onmacht in duidelijke relatie met voorafgaande stressvolle omstandigheden
– een somatoforme stoornis waaronder ook de somatisatie stoornis en de hypochondrie vallen
– een somatisatiestoornis: gekenmerkt door een bont scala van telkens andere chronische klachten vanaf de adolescentie, met een grote medische consumptie
– middelenafhankelijkheid: gekenmerkt door overmatig gebruik van alcohol, slaapmiddelen of tranquillizers (vaak benzodiazepinen) en pijnstillers
– hypochondrie: gekenmerkt door irrationele angst voor ziekte
– nagebootste stoornis: gekenmerkt door een ziekelijke behoefte om aandacht te krijgen met een pathologisch doel
– simulatie: gekenmerkt door opzettelijke misleiding met een materieel doel
Een psychische stoornis moet op grond van positieve indicaties vastgesteld worden. Het gaat niet aan lichamelijk onverklaarde chronische klachten in het psychiatrische spectrum (vaak als somatoforme of aanpassingstoornis) te plaatsen.
Contextuele aspecten
Bij het bespreken van de sociale of persoonlijke context zal regelmatig blijken dat veel klachten weliswaar onverklaarbaar, maar niet onbegrijpelijk zijn. In de omstandigheden of persoon gelegen factoren blijken misschien niet de oorzaak van de klachten, maar in elk geval wel te verhinderen dat de klachten overgaan en betrokkene zijn of haar normale rol weer oppakt. Met dat inzicht is meestal een aangrijpingspunt voor de beoordeling van beperkingen gevonden. Waarbij de vraag aan de orde komt in hoeverre de cliënt zijn activiteiten of ziektegedrag redelijkerwijs zou kunnen wijzigen of aanpassen waardoor hij minder of geen belemmeringen meer zou hoeven te ervaren. De verzekeringsarts overweegt dat tegenslag (zieke partner, moeilijk kind, mislukt huwelijk, schulden, verdriet, tegenvallende carrière, ontslag) bij het leven hoort. Dergelijke onderhoudende omstandigheden hebben een sociaal situatief karakter en zijn geen gevolg van ziekte. Daarbij is het van belang dat de verzekeringsarts zich een beeld heeft gevormd van de mate van autonomie van de cliënt. Daarvoor bieden biografie, herstelgedrag, medische consumptie en medicijngebruik, dagelijks functioneren en observaties op het spreekuur belangrijke aanknopingspunten. Het ligt daarbij niet voor de hand een beperkte autonomie te veronderstellen bij cliënten die uitstekend voor hun rechten blijken te kunnen opkomen.
- Regeling
- Regeling vaststelling invaliditeit met dienstverband
- Soort
- Ministeriële regeling
- Geldend vanaf
- 01-07-2026
- BWB-id
- BWBR0026218
- Versie
- 2026-07-01_0