Net als bij alle andere beoordelingen wordt het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten doorgaans vis-a-vis uitgevoerd. Zeker wanneer het medische beeld niet duidelijk is, is het van belang dat de cliënt persoonlijk kan vertellen wat zijn problemen zijn. Daarbij komt het de kwaliteit en de overtuigingskracht van de beoordeling ten goede wanneer de verzekeringsarts de cliënt ook dan serieus neemt, nieuwsgierig is en zich inleeft in diens probleem. Anders komt er geen goed contact – en ook geen goede beoordeling – tot stand.

Daarbij is de verzekeringsarts gehouden te oordelen ‘naar objectieve maatstaven gemeten’, zo onbevooroordeeld en feitelijk mogelijk. Dit is een essentieel verschil met een onderzoek door een hulpverlener. Daarom is het vooral bij de beoordeling van lichamelijk onverklaarde klachten van belang dat de onderzoeker van meet af aan duidelijk maakt wat zijn rol is, namelijk die van beoordelaar. Die positie vereist – méér nog dan in andere situaties – een sceptische houding waaruit de verzekeringsarts feiten verifieert, kritisch doorvraagt, observaties spiegelt en de cliënt zo nodig met zijn gedrag confronteert. Dat kost vaak veel emotionele energie, vereist bewaren van distantie, geen tutoyeren of bondgenootschappen in een ‘vertrouwensrelatie’, maar een professionele taakopvatting.

De verzekeringsgeneeskundige standaard ‘onderzoeksmethoden’ (Landelijk instituut sociale verzekeringen 2000) beschrijft het verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Het kent in hoofdlijnen vijf instrumenten:

– analyse sociaal-medische informatie

– het beoordelingsgesprek

– observatie

– lichamelijk of psychiatrisch onderzoek

– overleg met derden.

Analyse sociaal-medische informatie

Doorgaans heeft een claim bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten een lange voorgeschiedenis, minstens een half jaar maar vaak veel langer. De verzekeringsarts bestudeert de informatie die daarover verzameld is. Hij gaat na of die informatie volledig is en of er sprake is van plausibiliteit en consistentie en of het herstelgedrag adequaat is. Wanneer dat niet het geval is formuleert hij op basis daarvan nadere vragen voor het beoordelingsgesprek. Biografie, familieanamnese, sociale anamnese en eventuele vroegere klachten kunnen de lichamelijk onverklaarde klachten zo niet verklaarbaar, dan toch wel begrijpelijk maken. Voorzover daar voorinformatie over aanwezig is bestudeert de verzekeringsarts deze en formuleert aanvullende vragen.

Beoordelingsgesprek

Het belangrijkste onderzoeksinstrument is het beoordelingsgesprek. Dat is een specifieke verzekeringsgeneeskundige anamnese. De essentie draait om het inventariseren van de door de betrokkene ervaren belemmeringen in zijn maatschappelijk functioneren. Een claim kan alleen beoordeeld worden wanneer helder is wat die claim precies is – derhalve welke belemmeringen de cliënt in zijn of haar functioneren zegt te ervaren. Als dit niet duidelijk is kan het niet tot een goede claimbeoordeling komen. Zie het WIA-IP protocol. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten en daaraan toegekende medische kwalificaties let de verzekeringsarts erop dat klachten, ziekten of diagnosen zelf geen voorwerp van de claim zijn. Vaak legt de betrokkene daar zelf namelijk een sterk accent op, als gevolg van attributie en externalisatie die zo vaak bij lichamelijk onbegrepen chronische klachten vóórkomen.

Vooral bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten is het meestal verstandig het beoordelingsgesprek niet met de klachten en behandeling te beginnen. De betrokken cliënten zijn niet zelden zó vaak bij verschillende artsen en andere hulpverleners geweest, dat hun antwoorden bijna stereotiep zijn geworden. Terwijl de sociale context juist niet of onvoldoende aan bod is gekomen (Landelijk instituut sociale verzekeringen 2000).

De inventarisatie van belemmeringen vindt plaats vanuit het zogenaamde ‘biopsychosociale model’ (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Zie het WIA-IP protocol. Er ligt een sterker accent op kenmerken van de persoonlijkheid, cognities en emoties en de sociale context van het (dis)functioneren. Naast de al genoemde biografie, voorgeschiedenis en familieanamnese is van belang welke theorie de cliënt zelf heeft over de oorzaak van de klachten en het uitblijven van herstel. Daaruit kunnen cognities en attributies naar voren komen. Het verdient aanbeveling de anamnese van het algemeen dagelijks functioneren te completeren met een dagverhaal om een goede indruk van de ernst van de klachten en de consistentie van de ervaren belemmeringen te krijgen. Een aanvullende tractusanamnese kan nodig zijn, wanneer de onderzoekend arts toch een bepaalde aandoening vermoedt.

De verzekeringsarts noteert het verhaal van de cliënt in diens eigen bewoordingen, dus bijvoorbeeld niet ‘zou niet kunnen lezen’ etc.

Observatie

Door de vlucht van de medische technologie is de observatie als onderzoeksinstrument de laatste decennia verwaarloosd. Juist als die technologie geen verklaring biedt voor de chronische klachten, is observatie van groot belang. In essentie gaat het minimaal om:

– de algemene indruk met name verzorging en uiterlijke gezondheid

– presentatie en wijze van contactleggen

– opvallende bijzonderheden

– aan- of juist afwezige specifieke geclaimde belemmeringen

Bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten domineren de klachten nogal eens elk gespreksonderwerp. Overdrachtsmechanismen kunnen zich manifesteren doordat de onderzoeker bij zichzelf gevoelens van boosheid, onmacht of vervreemding ontdekt. De verzekeringsarts spiegelt belangrijke observaties met de cliënt. Deze zal soms reageren dat een éénmalige observatie weinig zegt of dat hij of zij toevallig ‘een goede dag’ heeft. Dat neemt niet weg dat observaties voor de beoordeling gebruikt kunnen worden, vooral wanneer het dossier op verschillende tijdstippen soortgelijke observaties vermeldt door derden – artsen, arbeidsdeskundigen of anderen (consistentie).

Verder wordt verwezen naar het WIA-IP protocol (Medische Werkgroep project WIA – Zorg).

Lichamelijk of psychiatrisch onderzoek

In principe zijn er bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten geen afwijkingen en is lichamelijk onderzoek dus weinig zinvol. De medisch specialist is meestal beter toegerust om afwijkingen vast te stellen. Wanneer die bij dergelijk onderzoek niet zijn vastgesteld, zal de verzekeringsarts daar weinig meer aan kunnen toevoegen. Vaak zal de verzekeringsarts de zoveelste arts zijn die het verricht, wat eventuele somatische attributie kan versterken. Lichamelijk onderzoek moet daarom geen rituele handeling zijn, maar op indicatie plaatsvinden wanneer:

– er toch duidelijk sprake kan zijn van een lichamelijke aandoening, meestal bij een relatief korte duur van de klachten

– dat bijdraagt aan het vertrouwen in het onderzoek door de cliënt

– dat bijdraagt aan (verdere) observaties of verdieping van het beoordelingsgesprek

De verzekeringsarts moet in het bijzonder bedacht zijn op de mogelijkheid van psychische stoornissen, die regelmatig – post aut propter – bij chronische klachten vóórkomen en dan met name depressie. Daarom zal als regel een oriënterend psychiatrisch onderzoek aangewezen zijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn oriënterend psychiatrisch onderzoek van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. Tenminste moet aandacht worden besteed aan:

– aandacht, concentratie, geheugen

– stemming en affect

– opvallend pijn- en vermijdingsgedrag

– preoccupatie van het denken

– psychomotoriek

In de anamnese informeert de verzekeringsarts daarnaast naar initiatief, (eet)lust, gewicht, dagschommelingen, toekomstperspectief, prikkelbaarheid, slapen en in het bijzonder naar eerdere psychische klachten en de behandeling daarvan en naar de psychiatrische familieanamnese.

Informatie van derden