Uitgangspunten

1. Een generalist (huisarts of onderdeelsarts) doet de intakes in het CMH (loketfunctie, ‘1e termijn poli’).

2. Er komt een standaardprotocol voor de intake van nieuwe LOK-patiënten met anamnese, lichamelijk onderzoek en een minimaal pakket aan laboratoriumtesten.

3. Het is aan het oordeel van de generalist om bij twijfel aanvullend onderzoek aan te vragen, in overleg met relevante specialisten.

4. Psychiatrische en verzekeringstechnische exclusiecriteria worden zodanig geformaliseerd en gespecificeerd dat de onderzoekspopulatie niet te heterogeen is. De omschrijving: ‘er mag geen medische verklaring zijn’ is te vaag. Er mag geen duidelijk (somatisch) pathofysiologisch substraat zijn (b.v. ontsteking). Er moet in ieder geval een vermoeden bestaan op en relatie met de uitzending (klachten waren voordien niet aanwezig).

5. Drugsgebruik: een totale exclusie is niet realistisch (te veel uitval). Er wordt nader gespecificeerd welke middelen wel of niet toegelaten zijn. Het gebruik mag niet compulsief zijn, het dagelijks leven ontwrichten, of ingrijpende effecten op de fysiologische onderzoeksdomeinen hebben.

6. Er wordt voldoende aandacht besteed aan communicatieontwikkeling tussen behandelaars onderling. Er vindt een grondige voorbereiding plaats in teambesprekingen. Alle behandelaars moeten dezelfde taal spreken en dezelfde strategie volgen naar de patiënt.

7. Het hele diagnose- en behandeltraject moet in het CMH plaatsvinden, en niet onder het ‘bordje’ Militaire Psychiatrie. Een psychiater kan later wel bij het onderzoek en de behandeling betrokken zijn, maar het psychiatrisch element moet niet domineren omdat dit de werving van patiënten bemoeilijkt.

8. Patiënten kunnen vóór begin en na afloop van de behandeling eventueel worden gekoppeld aan een specialist van het belangrijkste klachtendomein. Dit kan ook de primaire verwijzer zijn. Deze mag niet bij het behandeltraject betrokken worden.

9. Er wordt voor aanvang geformuleerd in welke omstandigheden de patiënt tijdens de behandeling uit onderzoek geexcludeerd wordt (b.v. full-blown PTSS).

10. Fysiotherapie: patiënten worden ook bij exclusie uit het onderzoek niet te snel uit de behandelingsgroep gehaald, maar men laat ze het traject afmaken, eventueel met aanvullende behandeling. Alleen als de problematiek zeer ernstig/disruptief is wordt de patiënt uit de groep verwijderd.

11. Het toevoegen van additionele parameters, bijvoorbeeld experimentele maagdistensie met lucht in het onderzoeksprotocol wordt overwogen als dit niet te belastend voor de patiënt wordt, eventueel alleen als follow-up voor een subgroep patiënten met functionele maagdarm klachten.

12. Neem een oorzakelijke rol van uitzending wel op in het onderzoeksprotocol, maar benadruk het niet naar de patiënt toe (‘U heeft klachten; oorzaak is complex, we gaan proberen het beter te begrijpen en er wat aan te doen’).

13. Het besef van een relatie met de uitzending kan bij de patiënt wel steeds meer groeien tijdens behandeling. Bedenk van tevoren hoe je daar mee omgaat.

14. De benodigde ruimten voor behandeling en onderzoek worden opgenomen in de planning en begroting. Dit wordt grondig voorbereid en bijtijds doorgegeven aan de staf van het CMH.

15. Bij follow-up (6 en 12 mnd) wordt expliciet gevraagd of er inmiddels een ziekte is ontstaan die retrospectief een verklaring voor de lichamelijk onbegrepen chronische klachten vormt.

Organisatie

De LOK-poli kent drie functionele patiënt gebonden disciplines:

– intaketeam, een groep onderzoekers, belast met planning en uitvoering en evaluatie van diagnostische assessment

– onderzoekers in het kader van wetenschappelijk onderzoek

– behandelaars belast met uitvoer en evaluatie van het zorgaanbod

Ad a. Intaketeam

Diagnostiek wordt verricht door een huisarts welke in overleg kan treden met een team van medisch specialisten, waaronder, neuroloog, internist, psychiater, revalidatiearts, cardioloog, KNO-arts, klinisch psycholoog met betrekking tot diagnostiek en noodzaak voor aanvullende bepalingen/verrichtingen.

Ad b. Onderzoeksteam

Bij iedere patiënt wordt in principe een onderzoeksprotocol afgenomen voor wetenschappelijk onderzoek en worden ingangstesten met betrekking tot stress-reactiviteit verricht volgens protocol. De coördinatie wordt verricht door een medisch-biologisch expert.

Ad c. Behandelteam

Naast het diagnostische team is er een team behandelaars. Belangrijk is dat alle behandelaars inhoudelijk op de hoogte zijn van de casus en op één lijn zitten met betrekking tot doel en werkwijze. Mede ter bewaking hiervan zijn binnen het team op gezette tijden voortgangsbesprekingen,. Afhankelijk van het patiënten aanbod is dit eenmaal per week als voltallig behandelteam en eenmaal per vier weken uitgebreid. Voor overdracht wordt verzorgd bij afwezigheid en ziekte. Alle behandelaars faciliteren uitvoer van metingen bij deelnemers, overeenkomstig het protocol.

Eindverantwoordelijkheid wordt gedragen door de projectcoördinatie. Databeheer en analyse gebeurt door de LOK-projectcoördinator die in samenwerking met een onderzoeksassistent en in overleg met de behandelaars het specifieke onderzoeksgedeelte begeleidt en uitvoert.

LOK Zorgcoördinatoren

Huisarts | – intake

– intaketeam-partnergroepsgesprek

Neuroloog | – neurologische screening (op indicatie)

Revalidatiearts | – revalidatiegeneeskundige screening (op indicatie)

Cardioloog | – cardiologische screening (op indicatie)

Longarts | – op indicatie

KNO-arts | – KNO-screening (op indicatie)

GZ/klin-psycholoog | – intaketeam

– supervisie testassistent

– cognitieve gedragstherapie

Fysiotherapeut | – intaketeam

– circuit/haptonomie/sport en spel

Case-manager/SPV | – intaketeam

– dagopening en afsluiting

– ondersteunende werkzaamheden

LOK Onderzoekscoördinator

Deze is belast met het contact met de behandelaars, databeheer en analyse. Er is een onderzoeksassistent belast is met de uitvoering van de assessments.

Intake

In aanmerking komen patiënten met chronische klachten welke geduid zijn als lichamelijk onverklaarde lichamelijke klachten. Meer specifiek gelden de volgende toelatingscriteria voor deelname aan dit zorgprogramma (sommige absoluut, andere relatief):

a. Zowel militairen in werkelijke dienst als postactieve militairen die veteraan zijn komen in aanmerking, mits dus vaststaat dat zij uitgezonden zijn geweest.

b. De uitzending waarin is deelgenomen heeft na 1978 plaatsgevonden.

c. De gezondheidsklachten hebben als zodanig minimaal 6 maanden bestaan. Er is geen sprake van een medische verklaring voor de klachten.

d. De betrokkene heeft de oorzaak van zijn gezondheidsklachten aan een uitzending toegekend.

e. Patiënt wordt in staat geacht eigen verantwoordelijkheid te nemen om de betekenis van zijn klachten te onderzoeken en wegen te vinden ter vermindering dan wel acceptatie van zijn klachten.

f. Patiënt moet inzien en aanvaarden dat er geen instrumentele oplossing van buitenaf is die hem tot dusverre steeds zou zijn onthouden.

Een patiënt wordt uitgesloten van deelname indien voldaan wordt aan een der criteria:

– Er vindt nog onderzoek plaats naar een medische verklaring voor de klachten, dat wil zeggen naar een aannemelijk pathofysiologisch substraat.

– Er loopt een medische behandeling voor deze klachten.

– Er loopt een verzekeringsprocedure in relatie tot de onderhavige klachten zodat die voortgang van de behandeling kunnen beïnvloeden.

– Aanwezigheid van psychiatrische problematiek zoals depressie, psychosen/wanen, verslaving, obsessief-compulsieve stoornissen en angststoornissen die beter op een andere manier kunnen worden behandeld.

– Aanwezigheid van chronische invaliderende ziekten die het kunnen doorlopen van het behandelprogramma in de weg staan.

– Aanwezigheid van een dusdanig ontregeld (ziekte-onderhoudend) thuissysteem dat van behandeling geen (blijvend) effect verwacht kan worden. een gesprek met het thuissysteem (partner, ouder ed.) zal dan ook onderdeel zijn van de intakeprocedure.