In onderstaand stroomdiagram is weergegeven in hoeverre de beoordelingen overlap en verschillen vertonen. De WIA beoordeling dient hier te worden gelezen als de standaard verzekeringsgeneeskundige (VG) beoordeling: De marginale verschillen tussen WIA en VG beoordeling worden in bijlage 1 benoemd.

– de stappen 1 t/m 6 worden bij elke beoordeling doorlopen

– stap 7a bij de WIA-IP beoordeling en de WIA beoordeling

– stap 7b bij de WIA-IP beoordeling en bij de IP beoordeling (bij DV sec geen %)

– stap 1a t/m 3a bij de WIA-IP/DV beoordeling en de IP/DV beoordeling

Ad 2: Basis Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling

De verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt de functionele mogelijkheden van cliënt vast binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. Voorafgaande aan de claim beoordeling worden bij de WIA beoordeling de reïntegratie inspanningen van de werkgever en werknemer getoetst. Van belang hierbij zijn de Wet Verbetering Poortwachter; het aangepaste Schattingsbesluit en de WIA.

De algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijnen te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

– Het Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium

– Het rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde

– De standaard ‘onderzoeksmethoden’

– De standaard ‘ psychische beoordeling’

– De standaard urenbeperking

– Verzekeringsgeneeskundige protocollen

– Richtlijnen NVVG; NVAB; STECR

– Beleidskader toets op de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen in het kader van IVA (Alleen bij de WIA beoordeling, niet bij de IP beoordeling).

Naast het gebruik van de standaarden dienen rapportage, de beoordeling van de functionele mogelijkheden, het herstelgedrag, de toetsen op consistentie/plausibiliteit en de probleemanalyse aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen.

Voor een nadere uitwerking van deze begrippen en eisen wordt verwezen naar bijlage 1 ‘Toelichting Verzekeringsgeneeskundige beoordeling algemeen’ en naar bijlage 2 ‘ Format medisch onderzoek verslag’.

Ad 3: Basis Invaliditeitsbeoordeling

Aanvullend op het bovengenoemde standaard Verzekeringsgeneeskundig onderzoek, met extra gegevens over medische causaliteit, beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake is van een dienstverbandaandoening. Hij inventariseert daarbij vervolgens tevens de aanwezigheid van beperkingen en bepaalt het invaliditeitspercentage binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. De militaire Pensioenvoorschriften zijn hierbij richtinggevend.

De volgende aspecten komen bij de invaliditeitsbeoordeling aan de orde:

1 De Dienstverband beoordeling in het kader van een IP recht: er moet sprake zijn van ‘invaliditeit met dienstverband’. Deze aandoening moet zijn ontstaan tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (uitzending, oefeningen e.a) en bij actieve militairen hebben geleid tot blijvende dienstongeschiktheid op medische gronden.

PM: De Dienstverband beoordeling in het kader van bedrijfsongevallen en ‘arbeid gerelateerde aandoeningen’ onder reguliere omstandigheden (arbeidsongeschiktheid met dienstverband) wordt nu niet separaat benoemd, want hierbij bestaat geen IP recht. In bijlage 3 wordt deze vorm van dienstverband wel nader toegelicht.

2 De Juridische causaliteit beoordeling: de juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend en richtinggevend. Juridisch moet allereerst worden voldaan aan het begrip dienstverband. Vervolgens moet dit dienstverband nader worden ingevuld met de begrippen ‘oorzakelijk’ of ‘verergerend’. Deze begrippen worden wettelijk als volgt omschreven:

Oorzakelijk:

– aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10% tengevolge van verwonding, ziekten of gebreken, welke zijn veroorzaakt door de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden.

– aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken welke het gevolg zijn van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden verbonden, dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die verrichtingen of vermoeienissen.

Verergerend:

– aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken, welke zijn ontstaan, tot uiting gekomen of verergerd mede door inwerking van bijzondere, zeer nadelige invloeden, waaraan de beroepsmilitair in verband met de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden is blootgesteld geweest.

3 De medische causaliteit beoordeling: In dit kader dienen de volgende vragen te worden beantwoord:

– is er sprake van een verwonding, ziekte of gebrek

– is er sprake van een verband tussen deze verwonding, ziekte of gebrek en de buitengewone omstandigheden?

– Is er sprake van een verband tussen de geconstateerde beperkingen en de door de bijzondere omstandigheden ontstane verwonding, ziekte of gebrek? Of te wel: is er medisch een causaal verband tussen het letsel en het geclaimde onvermogen?

De beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts.

Het is van belang dat de medische causaliteit kan worden getoetst aan nog op te bouwen mediprudentie. Ook Intervisie en intercollegiale toetsing onderling en met derden spelen hierbij een belangrijke rol.

4 De definitie van invaliditeit: In de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt weergegeven: ‘de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en geestelijke tekortkomingen en beperkingen, welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd in het dagelijkse leven in het algemeen ondervindt’: Onder ‘tekortkomingen’ wordt méér verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten dagelijks leven, c.q. het kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen in de BDL (bijzondere activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten basale huishoudelijke activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen

5 De invaliditeitsschatting dient (theoretisch) te gebeuren aan de hand van ADL en BDL-eperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar een percentage te worden geconverteerd. De mate van invaliditeit dient te worden vastgesteld aan de hand van een barèma, tot heden de WPC-schaal. Het duiden van de beperkingen en een percentage behoren tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Zonodig kan, met argumenten gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd. Deze deskundige moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de door Defensie nog op te stellen richtlijnen, aan de hand van gestandaardiseerde vraagstellingen en standaard rapportages.

In Bijlage 3 wordt nader ingegaan op alle bovengenoemde aspecten van de IP beoordeling, inclusief de schattingsmethodiek en de WPC schaal. Tevens komen de dienstverbandbegrippen daar aan de orde.

Ad 4: De toets op behandeling en begeleiding